Несоответствие хотя бы по одному из типичных для физиологической желтухи клинических и лабораторных признаков с высокой вероятностью свидетельствует о том, что нарушение обмена билирубина вызвано патологическими причинами.
Факторы, предрасполагающие к развитию патологической гипербилирубинемии у доношенных новорожденных B:
- Восточно-азиатское или средиземноморское происхождение (Уровень доказательности – B) [20, 21, 22]
- Несовместимость по АВО- или резус-фактору матери и плода (Уровень доказательности – B) [23, 24, 25, 26, 27, 28]
- Использование окситоцина в родах(Уровень доказательности – D) [29]
- Желтуха, развившаяся в первые сутки (24 часа) жизни (Уровень доказательности – B) [30, 31, 32, 33]
- Кефалогематома/экхимозы, крупные гемангиомы (Уровень доказательности – B) [20, 34, 35, 36]
- Гипогалактия при исключительно грудном вскармливании (Уровень доказательности – C) [20, 37, 38, 39]
- Нарушенное сосание/недостаточное питание (Уровень доказательности – C) [40]
- Эксикоз (патологическая убыль массы тела) (Уровень доказательности – B) [37,41]
- Полицитемия (Уровень доказательности – A) (40, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50)
- Врожденные и перинатальные инфекции (Уровень доказательности – B) [51, 52, 53, 54]
- Дефицит глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы (Уровень доказательности – B) ]55 , 56, 57, 58, 59]
Практически всегда гипербилирубинемия у недоношенных детей, родившихся ранее 35 недели гестации, обусловлена нефизиологическими причинами.
В свою очередь, в большинстве случаев патологической гипербилирубинемии, возникающей на первой неделе жизни, отмечается преимущественное повышение в крови непрямой фракции билирубина (Уровень доказательности – C) [60].
По ведущим патогенетическим механизмам все случаи непрямой гипербилирубинемии у новорожденных можно разделить на четыре группы: 1) обусловленные увеличением скорости продукции билирубина, 2) обусловленные замедлением конъюгации билирубина в печени 3) обусловленные повышением реабсорбции билирубина из кишечника 4) обусловленные комбинированным действием вышеперечисленных факторов. Наиболее вероятные причины, приводящие к непрямой патологической гипербилирубинемии у новорожденных детей, с учетом ведущих патогенетических механизмов перечислены в таблице 3 (Уровень доказательности – C) [23, 24, 25, 26, 35, 42, 43, 44, 45, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 56, 59, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68] .
Таблица 3. Основные причины непрямой патологической гипербилирубинемии у новорожденных детей
| ГИПЕРПРОДУКЦИЯ БИЛИРУБИНА |
- Гемолиз эритроцитов
- ГБН (по Rh-фактору, системе АВО, редким факторам);
- Структурные нарушения эритроцитов (микросфероцитоз, эллиптоцитоз);
- Эритроцитарные ферментопатии (дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, глутатионредуктазы, пируваткиназы, гексокиназы);
- Гемоглобинопатии: дефекты структуры (серповидноклеточная анемия и др.) и синтеза глобина (талассемия) или гема (порфиринемия);
- Лекарственный гемолиз (передозировка витамина К и др.).
|
| 2. Обширные кровоизлияния (кефалогематомы, субдуральные гематомы и внутричерепные кровоизлияния, кровоизлияния во внутренние органы, кожу) |
| 3. Полицитемия |
| НАРУШЕНИЕ КОНЪЮГАЦИИ БИЛИРУБИНА |
- синдром Жильбера;
- синдромы Криглера — Найяра 1-го и 2-го типа;
- желтуха, обусловленная составом женского молока (синдром Люцея — Дрискола);
- диабетическая фетопатия;
- желтуха, вызванная грудным вскармливанием;
- нарушение конъюгации, связанное с побочным действием лекарственных препаратов;
- гипотиреоз
|
| ПОВЫШЕНИЕ КИШЕЧНОЙ РЕАБСОРБЦИИ |
| Обструкция желудочно-кишечного тракта или кишечная непроходимость (при пилоростенозе, атрезиях кишечника, болезни Гиршпрунга, мекониальном илеусе или «мекониальной пробке»), парез кишечника |
| СМЕШАННОГО ГЕНЕЗА |
| Ранний и поздний неонатальный сепсис. Врожденные инфекции различной этиологии (листериоз, цитомегалия, краснуха, токсоплазмоз, гепатит В, герпес, сифилис и др.). Глубокая степень недоношенности (выраженная морфо-функциональная незрелость организма) ребенка |
Ведущие патогенетические механизмы развития гипербилирубинемии во многом определяют время возникновения и степень выраженности гипербилирубинемии. Раннее распознавание конкретной причины нарушений билирубинового обмена позволяет не только прогнозировать течение желтухи, но и эффективно предупреждать осложнения, ассоциированные с гипербилирубинемией (Уровень доказательности – C) [32, 37].
Во всех случаях развития непрямой (патологической) гипербилирубинемии, обусловленных гиперпродукцией билирубина, и в части случаев, обусловленных нарушением конъюгации и реабсорбции билирубина, существует риск развития метаболического поражения ЦНС за счет потенциальной нейротоксичности неконъюгированного билирубина (Уровень доказательности – C) [11, 12, 13, 16, 69]