Общие принципы. Важным условием для профилактики и лечения гипербилирубинемии у новорожденных является создание оптимальных условий для ранней неонатальной адаптации ребенка. При этом все здоровые и условно здоровые новорожденные дети нуждаются в проведении раннего (начиная с первого часа жизни) и регулярного грудного вскармливания (Уровень доказательности – B). [118, 119].
Необходимо рекомендовать матери кормить грудью* как минимум 8 - 12 раз в сутки без ночного перерыва в течение первых нескольких дней жизни. Увеличение частоты кормления грудью снижает вероятность последующей тяжелой гипербилирубинемии у новорожденных при грудном вскармливании (Уровень доказательности – D). [38, 39]. (*Отношение к грудному вскармливанию при ГБН изложено в соответствующих клинических рекомендациях).
Дополнительное введение воды либо растворов глюкозы новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, при отсутствии признаков дегидратации, не показано. Дополнительное введение в рацион воды либо растворов глюкозы не предупреждает развитие гипербилирубинемии и не снижает уровень общего билирубина сыворотки.
В качестве крайней меры может рассматриваться временное (1-3 дня) прекращение грудного вскармливания и переход на кормление адаптированной смесью, что может способствовать снижению уровня билирубина и/или повышению эффективности фототерапии в случае желтухи обусловленной составом грудного молока (Уровень доказательности – D) [38]. В случаях медицинских противопоказаний к раннему прикладыванию к груди или избыточной убыли первоначальной массы тела к 3–4 дню жизни новорожденным необходимо организовать докорм адаптированной питательной смесью.
Во всех случаях заболевания новорожденного необходимо заботиться о поддержании оптимальной температуры тела, обеспечении его организма достаточным количеством жидкости и питательных веществ, профилактике таких метаболических нарушений, как гипогликемия, гипоксемия и ацидоз.
Фототерапия
Основным методом лечения непрямой гипербилирубинемии является фототерапия. При неэффективности фототерапии и угрозе развития БЭ показано проведение обменного переливания крови (Уровень доказательности – A) [85, 120, 121, 122, 123] .
Виды фототерапии [ 124, 125].:
- Традиционная – проведение фототерапии с использованием одного источника света – люминесцентные лампы голубого света;
- LED фототерапия – фототерапия с использованием светодиодов, обеспечивает меньшие потери жидкости организмом;
- Фиброоптическая фототерапия – процедура с использованием одного источника света с волоконно-оптическим кабелем, через который световой луч проходит на гибкую светящуюся поверхность, на которую помещается ребенок или может быть обернута вокруг него (не требует защиты глаз). Может быть использована у недоношенных новорожденных;
- Комбинированная фототерапия – осуществляется с помощью двух и более источников света (две и более единицы или сочетание ламп обычной и фиброоптической фототерапии). Показана для лечения как доношенных, так и недоношенных новорожденных при наличии хотя бы одного признака:
- если почасовой прирост ОБС > 6,8 мкмоль/л/час;
- если через 72 часа уровень ОБС находится на уровне менее 50 мкмоль/л от порового значения для начала операции ЗПК;
- если после проведения фототерапии в течение 6 часов уровень ОБС повышается или не снижается.
Проведение фототерапии в непрерывном режиме (проводится в течение суток непрерывно, допустимы лишь перерывы на кормление и манипуляции (не более 30 минут) более предпочтительно (Уровень доказательности – A) [126].
Техника фототерапии при использовании установок с традиционными и LED- источниками света [120]:
- Обнаженный ребенок помещается в кувез или в кроватку с термоматрасом (выбор режима зависит от гестационного возраста ребенка, особенностей терморегуляции, при этом температура тела ребенка должна быть в пределах 36,6 – 37,0 С) [127 ур 1+ ].
- глаза ребенка и половые органы мальчиков должны быть защищены светонепроницаемым материалом.
- источник фототерапии располагается над ребенком на высоте 50-55 см, если ребенок находится в кувезе, то расстояние от верхней стенки кувеза до лампы фототерапии должно быть 5,0 см.
- фототерапия при помощи установок, не предназначенных для домашнего использования, должна проводится в палатах для новорожденных под контролем среднего медицинского персонала
- каждые 1-2 часа фототерапии необходимо менять положение ребенка по отношению к источнику света, переворачивая его поочередно вверх животом или спиной [97 ур 1++]
- каждые 2 часа необходимо измерять температуру тела ребенка,
- при отсутствии противопоказаний необходимо сохранять кормление материнским молоком в полном объеме,
- физиологическая потребность ребенка в жидкости увеличивается на 10- 20%, при невозможности увеличения объема питания проводится инфузионная терапия [118 ур 1-, 119 ур 1+]
- в процессе фототерапии нельзя ориентироваться на цвет кожных покровов, и показатели приборов для чрезкожного измерения билирубина
- всем детям, получающим фототерапию, необходимо ежедневно проводить биохимический анализ крови на билирубин (при угрозе билирубиновой энцефалопатии – каждые 6-12 часов); только стандартный биохимический анализ крови может служить критерием эффективности фототерапии,
- фототерапия может быть прекращена, если отсутствуют признаки патологического прироста билирубина, а концентрация общего билирубина в сыворотке крови стала ниже значений, послуживших основанием для начала фототерапии,
- через 12 часов после окончания фототерапии необходимо контрольное исследование билирубина крови,
- у некоторых детей в ответ на фототерапию может появиться аллергическая сыпь, участиться и измениться в цвете стул и появиться бронзовый оттенок кожи. Все три эффекта, как правило, бесследно исчезают после прекращения фототерапии.
Показания для фототерапии и операции ЗПК у доношенных и поздних недоношенных детей (боле 35 недель гестации) при непрямой гипербилирубинемии, не связанной с ГБН, в раннем неонатальном периоде основываются на определении пороговых значений общей концентрации билирубина сыворотки крови в зависимости от постнатального возраста в часах и наличия или отсутствия факторов риска. При быстром нарастании уровня билирубина и при критической гипербилирубинемии фототерапию необходимо проводить в непрерывном режиме (Уровень доказательности – C) [131]. Во всех случаях наличия у ребенка факторов риска, повышающих вероятность развития билирубиновой энцефалопатии, фототерапию необходимо начинать при минимальных значениях билирубина. Несмотря на то, что в отдельных Европейских странах в последнее десятилетие наметилась тенденция к пересмотру (повышению) пороговых значений концентрации билирубина в сыворотке крови [126], при которых рекомендовано начало фототерапии и проведение операции ЗПК новорожденным детям, по мнению экспертов РОН, в нашей стране на данном этапе развития перинатальных технологий наиболее целесообразно использовать показания, разработанные Американской Академией Педиатрии (AAP) в 2004 году, которые в графическом виде представлены на рис 4. (Уровень доказательности – D).