Лечение гемодинамически значимого ОАП основано на подавлении синтеза простагландинов – одного из основных факторов, поддерживающих проток открытым. С этой целью используют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – ингибиторы циклоксигеназы. К наиболее распространенным препаратам относятся внутривенные формы ибупрофена и индометацина, которые одинаково эффективны в закрытии ОАП. При сравнении этих двух препаратов выявлены преимущества ибупрофена, связанные со снижением риска развития некротизирующего энтероколита (НЭК) и острой почечной недостаточности (ОПН).
В последние годы накоплен большой опыт применения пероральных форм нестероидных противовоспалительных препаратов в виде сиропов, что позволило провести сравнительный метаанализ основных препаратов и лекарственных форм НПВП для терапии ОАП у недоношенных детей. На основании проведенного анализа был сделан вывод об одинаковой эффективности пероральной и внутривенной форм ибупрофена и было подтверждено преимущество ибупрофена (в том числе и в пероральной форме) перед индометацином во всех его формах (per os и вв) в отношении снижения риска развития НЭК [4].
Однако до настоящего времени в Российской Федерации не выработан единый механизм назначения препаратов «вне инструкции» (off-label), поэтому назначение любых других форм НПВП, кроме зарегистрированных на территории Российской Федерации для лечения ОАП, рутинно не рекомендуется.
В РФ в настоящее время зарегистрирован только один препарат для закрытия ОАП – Ибупрофен для внутривенного введения – Педея.
Показания к назначению медикаментозной терапии ОАП
Клинические рекомендации в отношении показаний к началу медикаментозной терапии ОАП у недоношенных детей значительно различаются не только в разных странах, но нередко и в пределах одной страны – в разных клиниках. На основании проанализированных данных, рекомендуется назначение ингибиторов ЦОГ зависимости от гестационного возраста пациента. Гемодинамическая значимость определяется по данными ЭХОкардиографии (критерии гемодинамической значимости см. выше). Для определения гемодинамической значимости протока данные о клинической симптоматике не учитываются. Рекомендуется назначение ингибиторов ЦОГ в зависимости от гестационного возраста пациента.
Рекомендации по назначению медикаментозной терапии ОАП в зависимости от гестационного пациента.
| менее 28 недель | Рекомендуется проведение пресимптоматической (до появления клинической симптоматики) медикаментозной терапии ОАП, на основании ЭХО-данных о гемодинамической значимости ОАП |
| 28-32 недели | Рекомендуется начать лечение при наличии клинических проявлений функционирования ОАП (легочное кровотечение; зависимость от респираторной поддержки, сохраняющаяся более 48 часов, или прогрессирующая дыхательная недостаточность; значительная артериальная гипотензия) |
| 32-34 недели | Назначение медикаментозной терапии ОАП может быть рассмотрено в индивидуальном порядке при наличии зависимости от респираторной терапии, прогрессировании гемодинамической значимости ОАП |
В случае, если антенатальная профилактика РДС не проводилась, показания к проведению медикаментозной терапии ОАП могут быть расширены. Тактика консервативной терапии при гемодинамически значимом ОАП должна быть определена внутренним протоколом клиники.
Противопоказания к назначению медикаментозной терапии ОАП:
- Жизнеугрожающее инфекционное заболевание (сепсис), лечение которого не начато;
- Активное кровотечение, нарушение коагуляции (лечение может быть начато после проведения антигеморрагической терапии при условии прекращения кровотечения);
- ВЖК II-IV степени (лечение может быть начато после проведения антигеморрагической терапии при условии отсутствия прогрессирования ВЖК);
- Диурез менее 0,6 мл/кг/мин за последние 8 часов
- Креатинин ≥ 1,5 мг/дл (132 мкмоль/л)
- Количество тромбоцитов менее 60∙109/л (лечение может быть начато после трансфузии тромбоцитарной массы);
- Подозрение на НЭК и другую хирургическую абдоминальную патологию;
- Выраженная гипербилирубинемия, требующая заменного переливания крови;
- НПВП могут быть назначены не ранее, чем через 24 часа после применения кортикостероидов.
- Абсолютное противопоказание – состояния шунтирования крови из легочной артерии в аорту, при которых функционирование ОАП является жизненно необходимым. ВПС: атрезия лёгочной артерии, тетрада Фалло, коарктация аорты и др., а также персистирующая легочная гипертензия.
Дозы и курс лечения
ПЕДЕЯ. Курс терапии состоит из трёх внутривенных введений препарата с интервалами между введениями 24 ч.
Доза ибупрофена рассчитывается в зависимости от массы тела:
- 1-е введение: 10 мг/кг;
- 2-е и 3-е введение: 5 мг/кг.
При раннем применении (в первые 3–4 дня жизни) в/в ведения ибупрофена у недоношенных детей его эффективность достигает 75–80%. Исключения составляют дети, родившиеся на сроке гестации менее 25 недель и имеющие массу тела при рождении менее 750 г.
Через 48 часов после последнего введения проводится эхокардиографическое исследование и оценивается наличие артериального протока и его гемодинамическая значимость. При наличии гемодинамически значимого ОАП, назначается второй курс в/в ведения ибупрофена.
Если через 48 часов после окончания второго курса в/в ведения ибупрофена ГЗОАП сохраняется, следует рассмотреть вопрос о хирургическом вмешательстве.
Убедительных данных, говорящих о необходимости отмены энтерального питания в период введения препаратов, нет. Дети, получающие энтеральное питание в период лечения, в дальнейшем быстрее достигают объема полного энтерального питания, отсутствует увеличение риска развития НЭК, перфорации кишечника и развития инфекционных заболеваний [5].
Контроль безопасности введения препарата
- Ежедневно:
- Диурез. При анурии или олигурии менее 0,6 мл/кг/ч – следующую дозу не вводят до нормализации диуреза.
- Жидкостный баланс, масса тела
- Характер содержимого желудка
- Определение натрия, глюкозы, билирубина крови (микрометоды)
- После введения 1 или 2 дозы:
- Биохимический анализ крови: креатинин, прямой и непрямой билирубин, натрий, калий.
- Клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов.
- Общий анализ мочи