​​​​​​​6. Ведение медицинской документации.

1. На проведение терапевтической гипотермии должно быть получено информированное добровольное согласие законного представителя ребенка (пример согласия представлен в приложении 3).
2. В случае перегоспитализации ребенка для проведения терапевтической гипотермии в другой стационар необходимо оформление информированного добровольного согласия законного представителя ребенка на проведение процедуры в родильном доме, во время транспортировки, в другом лечебно-профилактическом учреждении, а также согласие на транспортировку.
3. В случае невозможности получения информированного добровольного согласия законного представителя ребенка, решение о проведении терапевтической гипотермии принимается врачебным консилиумом (пример заключения врачебного консилиума представлен в приложении 4).
4. Законным представителям ребенка необходимо предоставить Памятку для родителей, в которой подробно разъяснены основные аспекты терапевтической гипотермии (приложение 5).
5. При перегоспитализации ребенка на фоне проведения терапевтической гипотермии, информация о проведении процедуры отмечается в карте транспортировки.
6. Проведение терапевтической гипотермии отражается в истории развития новорожденного/медицинской карте стационарного больного/картах интенсивной терапии и не требует оформления отдельной медицинской документации.
7. В регионах, где организованы центры, концентрирующие пациентов для проведения терапевтической гипотермии, необходимо разработать территориальный протокол, определяющий тактику врачей родовспомогательных учреждений по взаимодействию с врачами центров, проводящих терапевтическую гипотермию, и оказанию помощи новорожденным детям на этапе родильного дома до транспортировки.
8. Формулировка и шифрование клинического диагноза:

• при переводе ребенка из родильного зала во вкладыше-карте первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале, регламентированной Методическим письмом №15-4/10/2-3204 от 21.04.2010 г. «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям» [58], выставляется предварительный диагноз: «Тяжелая асфиксия при рождении». Шифр МКБ–10 - Р21.0;
• на момент принятия решения о проведении терапевтической гипотермии выставляется и обосновывается клинический диагноз: «Гипоксически-ишемическая энцефалопатия» с указанием степени тяжести и ведущих неврологических синдромов согласно классификации Sarnat Н., Sarnat М. (1976) в модификации Stoll B., Kliegman R. (2004) [59, 61]; Шифр МКБ–10 - Р91.6 [50];
• кроме того, на основании действующих в Российской Федерации нормативных актов, регламентирующих, в том числе, порядок оплаты оказания неонатологической медицинской помощи [52-54], в структуре клинического диагноза в основной патологии также должен фигурировать диагноз «Церебральная ишемия» с указанием степени тяжести. Шифр МКБ–10 - Р91.0.

Пример формулировки клинического диагноза:

Тяжелая асфиксия при рождении (Р21.0). Гипоксически-ишемическая энцефалопатия средней (тяжелой) степени (Р91.6). Церебральная ишемия 2(3) степени (Р91.0).