4.1. Морфологическое исследование
Диагностика ОЛ базируется на оценке морфологических особенностей клеток костного мозга и периферической крови. Диагноз устанавливают лишь при обнаружении так называемых бластных клеток, характеризующихся нежно-сетчатой структурой ядерного хроматина, в костном мозге или периферической крови.
Пункционное исследование (аспирация) костного мозга является обязательной рутинной диагностической процедурой. Выполнение трепанобиопсии не является обязательным, за исключением ситуаций с так называемым «сухим проколом» или очень скудным пунктатом костного мозга. Мазки периферической крови и костного мозга исследуют с помощью окраски по May--Grunwald--Giemsa или Wright--Giemsa.
Рекомендовано исследовать как минимум 200 лейкоцитов в мазке периферической крови и как минимум 500 ядросодержащих клеток в мазке костного мозга.
Для установления диагноза ОМЛ в мазке периферической крови или костного мозга необходимо наличие 20% или более бластных клеток. Следует подчеркнуть, что пункцию костного мозга необходимо выполнять во всех случаях, независимо от процентного содержания бластных клеток в периферической крови.
При обнаружении менее 20% (5--19%) бластных клеток в пунктате костного мозга через 7 дней выполняют повторную пункцию, и, если доля бластных клеток не превышает 20%, в соответствии с классификацией ВОЗ устанавливают диагноз рефрактерной анемии с избытком бластов 1-го или 2го типа (5--9% и 10--20% бластных клеток в пунктате костного мозга). Терапию осуществляют по отдельным программам.
Когда доля ядросодержащих эритроидных клеток составляет менее 50% от всех ядросодержащих клеток в пунктате костного мозга, то подсчет процента бластных клеток осуществляется по отношению ко всем ядросодержащим элементам костного мозга.
Если доля ядросодержащих клеток эритроидного ряда составляет 50% и более, то, в зависимости от процентного содержания бластных клеток, может проводиться их перерасчет на неэритроидные ядросодержащие клетки костного мозга: при доле бластных клеток, равном 20% и более, перерасчет не производят, при доле бластных клеток менее 20% их процентное содержание высчитывается из числа всех ядросодержащих неэритроидных элементов костного мозга. Эти расчеты используют для дифференциальной диагностики между ОМЛ и МДС.
При ОМЛ с t(15;17), t(8;21), inv(16) or t(16;16) и при некоторых случаях острого эритромиелоза доля бластных клеток может быть менее 20%.
Миелобласты, монобласты и мегакариобласты включаются в общее число бластных клеток. В случаях ОМЛ с моноцитарной и миеломоноцитарной дифференцировкой, монобласты и промоноциты, но не аномальные моноциты, также считаются эквивалентами бластных клеток. Эритробласты не считаются как бластные клетки, за исключением редких случаев эритромиелоза.
Выполнение цитохимического анализа клеток костного мозга необходимо, даже если определяется высокое содержание бластных клеток в периферической крови. Это связано с тем, что в ряде случаев цитохимические реакции могут давать различные результаты в клетках периферической крови и костного мозга, что может повлечь за собой установление ошибочного диагноза. Диагноз основывается на результатах анализа, полученного на клетках костного мозга.
Для идентификации линии клеточной дифференцировки опираются в большей степени на данные цитохимического исследования, чем на иммунофенотипирование (выполняемое обычно методом проточной цитофлюориметрии). Используют реакции на миелопероксидазу (МРО) или судановый черный, неспецифическую эстеразу, альфа-нафтилэстеразу (подавляемая или нет фторидом натрия) и PAS. Обнаружение миелопероксидазы в 3% и более бластных клеток указывает на миелоидную линию дифференцировки, но ее отсутствие не исключает миелоидную направленность клеток, потому что в ранних миелобластах и монобластах МРО может отсутствовать. Окраска судановым черным аналогична МРО, но является менее специфичной. Неспецифическая эстераза имеет диффузную цитоплазматичечскую активность в монобластах (обычно 80% позитивны) и моноцитах (20% позитивны). Также для определения моноцитарной линии дифференцировки используют реакцию альфа-нафтилэстеразу, которая должна подавляться фторидом натрия. При ОМЛ PAS-реакция определяется в диффузном виде, при моноцитарной дифференцировке - в ряде клеток она диффузно-гранулярная. Также и при остром эритромиелозе PAS-реакция должна быть положительной в диффузно-гранулярном виде.