18.1. Гиперлейкоцитоз
Гиперлейкоцитозом обычно считается число лейкоцитов более 100 х 109/л, и это состояние закономерно связано с увеличением показателя смертности в индукции из-за геморрагических осложнений, синдрома лизиса опухоли и инфекционных осложнений.
При диагностике ОМЛ с гиперлейкоцитозом рекомендуется назначение гидроксимочевины в дозе от 50 до 100 мг/кг в день. Курс ХТ может начинаться при снижении лейкоцитов до 50 х 109/л. До снижения лейкоцитов не рекомендуются переливания эритроцитной массы вследствие вероятного увеличения вязкости крови.
На фоне цитолитического синдрома необходим ежедневный мониторинг следующих лабораторных показателей: число лейкоцитов (на фоне терапии гиперлейкоцитозов 2 раза в день), коагулограммы (протромбин, фибриноген, АЧТВ), биохимических показателей (электролиты, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, ЛДГ), дыхательной функции (рО2), диуреза.
У больных с гиперлейкоцитозом и значительной водной нагрузкой необходимо также обращать внимание на показатели альбумина, и при его низких значениях - менее 25--30 г/л -- введение мочегонных препаратов целесообразно осуществлять после введения альбумина с целью более эффективной стимуляции диуреза. На фоне форсированного диуреза и цитолиза опухолевых клеток необходимо корректировать показатели электролитов в сыворотке крови.
При появлении признаков тумор-лизис синдрома (усиление геморрагического синдрома, выраженная задержка жидкости, увеличение показателей креатинина, мочевины, билирубина, трансаминаз, снижение показателей фибриногена, протромбина) на фоне цитолитического синдрома рекомендуется выполнение плазмафереза в небольшом объеме (1--1,2 л) с замещением альбумином и плазмой с целью профилактики легочного дистресс-синдрома и острой почечной недостаточности.
Если число лейкоцитов в крови не уменьшается в течение 2 дней, то рекомендуется начать ХТ без дальнейшего приема гидроксимочевины. Максимальный срок приема гидроксимочевины не должен превышать 3 дня.
Если на фоне гиперлейкоцитоза (более 100 х 109/л) имеются очевидные признаки “лейкоцитарных стазов” (спутанное сознание, интерстициальное поражение легких за счет сосудистого компонента, одышка), наряду с назначением гидроксимочевины целесообразно проведение 2--3 сеансов лейкафереза. Если нет возможности осуществить лейкаферез или если нет ярких признаков “лейкоцитарных стазов” - после 2--3 дней (максимум) терапии гидроксимочевиной вводят цитостатические препараты, предусмотренные протоколом, и через 6--8 часов после введения цитарабина (до введения даунорубицина) проводят плазмаферез в объеме 1--1,5 л. Чтобы избежать «обвального» цитолиза, в указанной ситуации можно сначала ввести только цитозин-арабинозид и затем выполнить плазмаферез, а введение даунорубицина приурочить ко второму введению цитарабина или даже отложить на 3--5 дни курса, а первые 3 дня выполнять плазмаферезы после введения цитарабина. Так как клиренс цитарабина очень быстрый, то плазмаферез не повлияет на его концентрацию в плазме, при этом плазмаферез может повлиять на концентрацию рубомицина, у которого период полувыведения достаточно длительный.