Как ранее уже подчеркивалось, в РФ большинству больных ОМЛ не выполняются цитогенетические и молекулярные исследования, которые позволяют стратифицировать больных по группам риска. В связи с этим группа российских экспертов полагает, алло-ТКМ показана всем больных ОМЛ в первой полной ремиссии в возрасте моложе 60 лет, кому не выполнены молекулярно-генетические исследования, естественно, с учетом трансплантационных рисков и коморбидностей. Если цитогенетические и молекулярные исследования были выполнены, то показания к выполнению алло-ТКМ в первой полной ремиссии ОМЛ рассматриваются в рамках международных критериев (табл. 11).
Таблица 11. Синтетические показания к алло-ТКМ в первой полной ремиссии ОМЛ в зависимости от молекулярно-генетических, клинических характеристик ОМЛ и риска трансплантационной летальности (с модификациями из J. Cornelissen et al. Nat. Rev. Clin. Oncol. 2012; 9(10): 579--90)_________
| Г руппа интегрированного риска | Определение группы риска | Риск развития рецидива в зависимости от выполнения | Бальная оценка прогноза летальности, не связанной с рецидивом, которая позволяет считать алло-ТКМ предпочтительным вариантом консолидации |
| ХТ или ауто-ТКМ, % | алло- ТКМ, % | шкала ЕВМТ | шкала HCT-CI | риск смерти, не связанный с рецидивом, % |
| Благоприятный | - t(8;21) и л. <20 х 109/л
- inv16; t(16;16) до 35 лет
- мутация CEBPA (2-аллельная)
- мутация NPM без FLT3-ITD мутаций
- ПР после 1-го курса индукции
- Отсутствие МРБ
| 35--40 | 15--20 | <1 | <1 | 10--15 |
| Промежуточный | - t(8;21) и л. > 20 х 109/л
- Нормальный кариотип (или потеря только Х, или только Y) с л. <100 х 109/л и при достижении ПР после 1-го курса
| 50--55 | 20--25 | <2 | < 2 | < 20--25 |
| Плохой | - Недостижение ПР после 1-го курса у больных из групп благоприятного и промежуточного риска
- Нормальный кариотип и л. >100 х 109/л
- Аномальный кариотип, неотмеченный в группе промежуточного и очень плохого прогноза
| 70--80 | 30--40 | < 3--4 | < 3--4 | < 30 |
| Очень плохой | Моносомный кариотип Аномалии 3q26 Г иперэкспрессия Evi-1 | >90 | 40--50 | < 5 | < 5 | < 40 |
Представленная в табл. 11 информация, может служить подсказкой в принятии решения о выполнении ТКМ у больного ОМЛ в первой полной ремиссии. Например, если у больного, отнесенного к благоприятной группе риска, вероятность рецидива на ХТ составляет 35--40%, а при выполнении алло-ТКМ суммированный риск рецидива 15--20% и риск летальности от ТКМ 10--15% составляет те же 35%, то в описываемой ситуации в первой полной ремиссии алло-ТКМ не рекомендуется. Если же риск развития рецидива превышает на ХТ интегрированные риски после алло-ТКМ, то решение принимается в пользу ТКМ.
Интегрированный риски, связанные с трансплантационной летальностью приведены в табл. 12.
Таблица 12. Факторы риска, ассоциированные с трансплантационной летальностью
| Предтрансплантационный показатель | Перитрансплантационный показатель | Посттрансплантационный показатель |
| Благоприятный фактор: родственный HLA- совместимый донор более короткий срок между диагностикой ОЛ и ТКМ принадлежность к белой расе | Немиелоаблативное кондиционирование Источник стволовых клеток (костный мозг или периферическая кровь) Т-деплеция трансплантата | Ранняя иммунная реконституция |
| Неблагоприятный фактор: старший возраст реципиента пол донора и реципиента коморбидность ЦМВ-серостатус полиморфизм генов цитокинов неродственный донор HLA-несовместимость физикальный статус рефрактерная лейкемия ОМЛ, ассоциированный с предшествующей ХТ | Миелоаблативный режим кондиционирования Альтернативный источник трансплантата (пуповинная кровь) | Тяжелая острая РТПХ (Ш-- IV) Персистирующая хроническая РТПХ, экстенсивной формы |
Завершая разделы, связанные с показаниями к выполнению алло-ТКМ, очень хотелось бы отметить исключительно низкую эффективность выполнения этой высокотехнологичной процедуры больным рефрактерными лейкозами, особенно в развернутой фазе заболевания: эти пациенты должны включаться в клинические исследования по испытанию новых лекарственных препаратов.