Заболеваемость
Заболеваемость лимфомой Ходжкина (ЛХ) в России составляет 2,1 случая на 100 тыс. населения в год (3 164 впервые диагностированных больных), 2,2 -в странах Европейского союза и 2,8 - в США. Смертность достигает 0,77 случая на 100 тыс. населения в год в России и 0,7 - в Европейском союзе. Заболевание возникает в любом возрасте, но преимущественно в интервале 16-35 лет, в этой возрастной группе в России преобладают женщины.
Диагностика
I. Критерии установления диагноза
ЛХ - это В-клеточная лимфома с выраженным реактивным полиморфноклеточным микроокружением. К опухолевой популяции ЛХ относят клетки Ходжкина, клетки Березовского-Рид-Штернберга, лакунарные, мумифицированные, LP-клетки. Выделяют классическую ЛХ и нодулярную ЛХ с лимфоидным преобладанием.
Классическая ЛХ включает гистологические варианты: нодулярный склероз (NSI и II типа по Британской гистологической градации), смешанно-клеточный вариант, классический вариант с большим количеством лимфоцитов и редко встречающийся вариант с лимфоидным истощением.
Все варианты классической ЛХ характеризуются единым иммунофенотипом: CD30 (dot-like, мембранная, цитоплазматическая реакция), CD15 (dot-like, мембранная, цитоплазматическая реакция), PAX-5 (слабая ядерная реакция по сравнению с В-клетками реактивного микроокружения). В опухолевых клетках может обнаруживаться вирус Эпштейна-Барр (LMP1/EBER).
Опухолевые клетки в части случаев экспрессируют пан-В-клеточный маркер CD20 (гетерогенная по интенсивности мембранная реакция); экспрессия опухолевыми клетками CD45 и CD3 отсутствует. Дополнительным маркером, позволяющим отличить ЛХ от диффузной В-крупноклеточной лимфомы (ДВКЛ), является отсутствие экспрессии В-клеточ-ного транскрипционного фактора BoB.1 (или слабая позитивная ядерная реакция в отдельных опухолевых клетках).
При установлении диагноза классической ЛХ необходимо указать гистологический вариант и особенности иммунофенотипа (экспрессия CD20, EBV, если выполнялось иммуногистохимическое исследование); табл. 2. Иммуногистохимической верификации подлежат все случаи ЛХ.
Нодулярная ЛХ с лимфоидным преобладанием отличается от классической ЛХ по клиническим и им-муноморфологическим характеристикам. Опухолевые LP-клетки одинаково интенсивно экспрессируют CD20, Pax5 и другие В-клеточные антигены, часто EMA. Их окружают розетки из CD3+, CD57+, PD1+ Т-лимфоцитов.
II. План обследования
Перед началом лечения больной ЛХ должен быть полностью обследован в соответствии со стандартным планом обследования больных ЛПЗ.
ПЭТ является факультативным методом диагностики, высокоинформативным, но не обязательным, так как возможность выполнения ПЭТ-исследования имеется не во всех регионах России. При наличии возможности выполнения ПЭТ она может быть применена в соответствии с пересмотренными критериями оценки ответа, и в первую очередь у больных с минимальным объемом опухоли и возможным уменьшением объема лечения.
Для больных, которым планируется лечение с использованием противоопухолевых антибиотиков доксорубицина и блеомицина (в схемах ABVD и BEACOPP), помимо стандартного обследования сердечно-сосудистой и дыхательной систем обязательно исследование фракции сердечного выброса и функции внешнего дыхания до лечения, при сниженной фракции выброса - 1-3 раза в процессе лечения и после его окончания.
План обследования при рецидиве или прогрессировании заболевания
Так как при рецидиве или прогрессировании заболевания рекомендуется устанавливать стадию рецидива, обследование больного проводится в том же объеме, что и при первичном обращении. Повторная биопсия настоятельно рекомендуется при рецидивах или появлении симптомов и проявлений болезни, не характерных для ЛХ.
III. Стадирование, прогностические группы
Стадирование осуществляется по результатам обследования в соответствии с критериями классификации Ann Arbor. После завершения стадирования больной должен быть отнесен к одной из прогностических групп: ранние стадии с благоприятным прогнозом, ранние стадии с неблагоприятным прогнозом и распространенные стадии (табл. 3). В группе больных с распространенными стадиями для выбора терапии может использоваться также международный прогностический индекс (табл. 4).
Таблица 2. Морфологическая классификация ЛХ ВОЗ, 2008 г.
| ЛХ | Варианты | Иммунофенотип опухолевого субстрата |
| Классическая | - Нодулярный склероз, типы I и II
- Смешанно-клеточный
- Богатый лимфоцитами
- Лимфоидное истощение
| CD30+, CD15+, CD20-/+ (CD20+ около 20-40% случаев), CD45-, PAX5 (слабая ядерная экспрессия), ВоВ.1-, MUM.1 + |
| Нодулярное лимфоидное преобладание | | CD20+, CD45+, CD30-, CD15- (в единичных случаях позитивная экспрессия), BCL-6+/-, PU.1+, J-chain+, ВоВ.1+, MUM.1-/+ |
Таблица 3. Прогностические группы для выбора терапии при ЛХ
| Прогностические группы | GHSG | EORTC/GELA |
| Ранние стадии, благоприятный прогноз | Стадии I-II, без факторов риска | Стадии I-II, поражение выше диафрагмы, без факторов риска |
| Ранние стадии, неблагоприятный прогноз | Стадии I-II, с факторами риска С или D, но без A и B факторов риска | Стадии I-II, поражение выше диафрагмы, с одним или более факторов риска |
| Распространенные стадии | Стадии I-II, с A и B факторами риска Стадии III-IV | Стадии III-IV |
| Факторы риска | A - массивное средостение* B - стадия Е C - ускорение СОЭ** D - >3 областей лимфатических коллекторов | A - массивное средостение* B - возраст >50 лет C - ускорение СОЭ** D - >4 областей лимфатических коллекторов |