Заболеваемость
Макроглобулинемия Вальденстрема (МВ) - В-кле-точная лимфоплазмоцитарная лимфома с преимущественным поражением костного мозга и секрецией моноклонального IgM. В редких случаях (<5%) могут встречаться лимфоплазмоцитарные лимфомы с секрецией IgA, IgG или несекретирующий вариант болезни. Заболеваемость МВ составляет от 2 до 5 случаев на 1 млн населения в год. Медиана возраста больных - 63 года.
Диагностика
I. Критерии установления диагноза
Лимфоплазмоцитарная лимфома - это В-клеточная опухоль, образованная мелкими лимфоцитоподобными клетками, лимфоидными клетками с плазмоцитарной дифференцировкой, плазматическими клетками. Иммунофенотип опухолевых клеток при лимфоплазмоцитарной лимфоме/МВ идентичен иммунофенотипу клеток В-клеточной лимфомы из клеток маргинальной зоны. Термин МВ используется для обозначения случаев лимфоплазмоцитарной лимфомы с поражением костного мозга и секрецией моноклонального IgM. При лимфоплазмоцитарной лимфоме в ЛУ чаще, чем при В-клеточной лимфоме из клеток маргинальной зоны, можно иммуногистохимически выявить рестрикцию легких цепей, экспрессию IgM, IgA (цитоплазматическая, мембранная реакция), редко - IgG. В 10-20% случаев может выявляться экспрессия CD5, CD10 и CD23, что не исключает диагноза лимфоплазмоцитарной лимфомы/МВ.
При установлении диагноза МВ должны присутствовать следующие критерии:
1) моноклональный IgM (независимо от уровня парапротеина);
2) инфильтрация костного мозга малыми лимфоцитами, плазмоцитоидными клетками и плазматическими клетками (диффузная, интерстициальная или нодулярная).
Решающее значение в дифференциальной диагностике имеют клиническая картина (в частности, незначительная лимфаденопатия при верифицированном поражении костного мозга), наличие и уровень М-парапротеина.
II. Обследование
Больным МВ обязательно проведение следующих обследований:
Клиническое обследование
- Сбор анамнеза (в том числе семейного).
- Физикальный осмотр, в том числе пальпация всех доступных пальпации групп периферических ЛУ, печени, селезенки, осмотр миндалин и полости рта.
Лабораторные методы исследования.
- Развернутый клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы.
- Общий анализ мочи.
- Биохимический анализ крови (ЛДГ, мочевая кислота, мочевина, креатинин, общий белок, альбумины, билирубин, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, электролиты, кальций).
- Определение в2-микроглобулина в сыворотке.
- Коагулограмма.
- Электрофорез и иммунофиксация белков сыворотки крови с количественным определением уровня М-градиента.
- Определение уровня Ig сыворотки крови.
- Электрофорез и иммунофиксация белков суточной мочи с количественным определением уровня моноклонального белка.
- Определение группы крови, резус-фактора.
- Определение маркеров вирусных гепатитов В и С, ВИЧ.
Методы лучевой диагностики
- Рентгенография легких.
- Рентгенография костей таза.
- КТ брюшной полости, забрюшинного пространства.
- УЗИ всех групп периферических, внутрибрюш-ных, забрюшинных ЛУ, органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
- Морфологическое исследование аспирата костного мозга с иммунофенотипированием.
- Гистологическое и иммуногистохимическое исследование трепанобиоптата костного мозга.
Дополнительно при подозрении на криоглобулинемию необходимо выполнение исследования крио-глобулинов сыворотки крови. При подозрении на наличие синдрома гипервязкости необходимы исследование вязкости крови и осмотр глазного дна. Также осмотр глазного дна нужно выполнять при уровне моноклонального IgM>30 г/л.
Больные рецидивом МВ должны быть обследованы в том же объеме, что и первичные больные.
III. Факторы прогноза
К основным факторам неблагоприятного прогноза при установлении диагноза МВ относятся: возраст старше 65 лет, уровень Hb<11,5 г/дл, уровень тромбоцитов менее или равный 100х109/л, в2-микроглобу-лин сыворотки крови более 3 мг/л, концентрация моноклонального IgM>70 г/л. Эти признаки болезни и возраст больных включены в Международную прогностическую систему (International prognostic scoring system for Waldenstrom’s makroglobulinemia). Использование этой системы позволяет прогнозировать продолжительность жизни больных и ответ на терапию, но не является определяющим при выборе тактики лечения. Пятилетняя выживаемость пациентов с МВ в зависимости от количества неблагоприятных признаков составляет от 87 до 36%.
IV. Формулирование диагноза, примеры формулировок
В диагнозе следует указывать тип секретируемого IgM и основные клинические симптомы.
Пример: МВ с секрецией IgMK-типа, поражением подвздошных ЛУ.
Лечение
I. Показания к началу лечения
Стратегия лечения определяется на этапе установления диагноза. Выбор программы лечения зависит от возраста больных, особенностей течения МВ, а именно - наличия цитопений, необходимости более быстрой редукции опухоли, а также сопутствующих заболеваний.
Пациентам с тлеющей (бессимптомной) МВ специфическая терапия не рекомендуется. Показаниями к началу лечения МВ являются:
- 1. Рецидивирующая лихорадка, ночная потливость, потеря массы тела, слабость.
- 2. Синдром гипервязкости.
- 3. Симптоматическая лимфаденопатия или массивное увеличение ЛУ (>5 см в диаметре).
- 4. Симптоматическая гепатомегалия и/или спленомегалия.
- 5. Симптоматическая органомегалия.
- 6. Периферическая нейропатия, связанная с МВ.
- 7. Симптоматическая криоглобулинемия.
- 8. Анемия с уровнем Hb<10 г/дл.
- 9. Тромбоцитопения с уровнем тромбоцитов 100х 109/л и менее.
- 10. Иммунная гемолитическая анемия и/или тромбоцитопения.
- 11. Почечная недостаточность, связанная с МВ.
- 12. Амилоидоз, связанный с МВ.
- 13. Уровень моноклонального IgM>50 г/л, даже при отсутствии симптомов.