Множественная миелома

Заболеваемость

Множественная миелома (ММ) - это злокачественная опухоль, морфологическим субстратом которой являются плазматические клетки, продуцирующие моноклональный Ig. ММ составляет приблизительно 1% среди всех злокачественных опухолей, 13% среди гемопоэтических опухолей. В России в 2007 г., по данным РОНЦ им. Н.Н.Блохина, впервые диагностировано 2272 случая ММ, умерло 1728 больных ММ или другими плазмоклеточными заболеваниями. Возрастная медиана заболеваемости составила 65 лет.

Диагностика

I. Критерии установления диагноза

При установлении диагноза симптоматической ММ должны присутствовать следующие критерии:

• 1. Плазматические клетки в костном мозге 10% и более и/или плазмоклеточная опухоль в биопсийном материале пораженной ткани.
• 2. Моноклональный белок в сыворотке крови и/или в моче (за исключением пациентов с несекретирующей ММ).
• 3. Один или более следующих признаков поражения органов или тканей, связанных с плазмоклеточной пролиферацией:
• • гиперкальциемия (>11,5 мг/дл [>2,65 ммоль/л]);
• • почечная недостаточность (креатинин более 2 мг/дл [>173 мкмоль/л]);
• • анемия (Hb<10 г/дл или на 2 г/дл меньше нормального уровня Hb);
• • поражение костей (остеолитические поражения, остеопороз или патологические переломы).

II. Обследование

Больным ММ обязательно проведение следующих исследований:

• Клиническое обследование

- Сбор анамнеза (в том числе семейного).

- Физикальный осмотр, в том числе пальпация всех доступных пальпации групп периферических ЛУ, печени, селезенки.

- Определение статуса по ECOG.

• Лабораторные методы исследования

- Развернутый клинический анализ крови с исследованием Hb и подсчетом лейкоцитарной формулы.

- Общий анализ мочи.

- Биохимический анализ крови (ЛДГ, мочевая кислота, мочевина, креатинин, общий белок, альбумины, билирубин, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, кальций).

- Определение в2-микроглобулина в сыворотке.

- Коагулограмма.

- Электрофорез и иммунофиксация белков сыворотки крови с количественным определением уровня М-градиента.

- Определение уровня Ig сыворотки крови для оценки степени гуморального иммунодефицита.

- Электрофорез и иммунофиксация белков суточной мочи с количественным определением уровня моноклонального белка.

- Определение группы крови, резус-фактора.

- Определение маркеров вирусных гепатитов В и С, ВИЧ.

• Методы лучевой диагностики.
• Рентгенография костей, включая: череп, грудную клетку, все отделы позвоночника, таз, плечевые и бедренные кости.
• Морфологическое исследование аспирата костного мозга и/или трепанобиоптата, при отсутствии его поражения - морфологическое исследование биоптата опухолевой ткани.

Дополнительно могут выполняться:

• Иммунофенотипирование клеток аспирата костного мозга или иммуногистохимическое исследование трепанобиоптата с исследованием CD138 и моноклонального цитоплазматического Ig целесообразно для верификации и определения процента клональных плазматических клеток в случае неясного диагноза.
• Цитогенетическое исследование плазматических клеток (кариотипирование и FISH) рекомендуется для выявления наиболее важных неблагоприятных цитогенетических аномалий: t(4;14), t(14;16), del17p13, del 13q.
• МРТ показана при подозрении на компрессию спинного мозга, для уточнения характера и размеров мягкотканного компонента, исходящего из пораженной кости. Выполнение МРТ целесообразно при бессимптомной ММ, так как позволяет в ряде случаев выявить невидимые на рентгенограммах очаги поражения костей, наличие которых можно предположить клинически. МРТ позвоночника и таза является обязательным методом исследования больных с предполагаемым диагнозом «солитарная плазмоцитома».
• КТ костей рекомендуется при болях в костях при отсутствии патологии на рентгенограммах.
• Исследование свободных легких цепей Ig (СЛЦ) необходимо у пациентов с несекретирующей ММ при отсутствии моноклонального белка в сыворотке крови и/или моче при иммунофиксации и при олигосекретирующей ММ при низком уровне М-градиента в сыворотке крови и/или моче.

План обследования при рецидиве и прогрессировании аналогичен ранее описанному при диагностике ММ.

Исследование в2-микроглобулина и альбумина сыворотки при развитии рецидива необязательно, так как прогностическое значение ISS в рецидиве не установлено. Пункция костного мозга необязательна. Это исследование необходимо выполнять при несекретирующей или олигосекретирующей ММ и подозрении на развитие миелодиспластического синдрома.

III. Стадирование

Распространенной системой стадирования является классификация B.Durie и S.Salmon, предложенная в 1975 г. (табл. 24).

Для определения стадий ММ также широко используют Международную систему стадирования (International Staging System - ISS), основанную на важном прогностическом значении сочетания

Таблица 24. Стадии ММ (по B.Durie, S.Salmon)