Волосатоклеточный лейкоз (ВКЛ) - редкое хроническое ЛПЗ, поражающее костный мозг и селезенку. Его субстратом являются лимфоидные клетки B-клеточного происхождения с характерной морфологией: крупные размеры, округлое ядро и тонкие выросты цитоплазмы, от которых и произошло название заболевания.
ВКЛ составляет примерно 2% от всех лейкозов взрослых и 8% - от других хронических ЛПЗ. Этот вид лейкоза чаще всего встречается среди мужчин средней возрастной группы (соотношение мужчин и женщин составляет 2-4:1, медиана возраста - 50 лет), однако известны случаи заболевания и в молодом (моложе 30-40 лет) возрасте.
Естественное течение ВКЛ варьирует от доброкачественного, с медленным нарастанием проявлений заболевания в течение многих лет, до быстрого прогрессирования с появлением симптоматической цитопении и/или спленомегалии.
Диагностика
I. Клинические и лабораторные признаки
Клинические проявления ВКЛ могут варьировать от минимальных или вообще полностью отсутствовать (и тогда заболевание является случайной находкой при исследовании клинического анализа крови) до выраженных симптомов спленомегалии и цитопении. Для ВКЛ характерны лейкопения с нейтропенией и моноцитопенией, а также анемия и тромбоцитопения. В 95% случаев в крови пациентов обнаруживают характерные «волосатые» лимфоциты, но количество их может различаться. Типично увеличение селезенки — от незначительного до гигантского, однако встречаются варианты ВКЛ без спленомегалии. Очаговое поражение селезенки нехарактерно для ВКЛ. Увеличения периферических ЛУ при ВКЛ нет, но примерно у 15% пациентов выявляется увеличение висцеральных ЛУ в виде незначительного увеличения абдоминальных и реже - внутригрудных ЛУ. Клинические симптомы цитопении (одно-, двух- или трехростковой) зависят от степени ее выраженности, но в целом анемия подолгу бывает компенсированной, тромбоцитопения часто бессимптомная или с умеренно выраженным геморрагическим синдромом, обычно кожным. Основным жизнеугрожающим проявлением ВКЛ являются тяжелые инфекционные осложнения, склонные к септическому течению и абсцедированию. Нейролейкемия нехарактерна для ВКЛ, менингеальные симптомы требуют исключения бактериального, вирусного или туберкулезного менингита. Специфическое поражение нелимфатических органов встречается также крайне редко, клиническая картина при этом зависит от локализации поражения (кожа, кости, легкие, почки, ЦНС и др.). Исключением служит поражение печени, которое всегда выявляется при биопсии или аутопсии, характеризуется диффузной инфильтрацией, но обычно не приводит к увеличению и нарушению функции органа.
Частота встречаемости клинико-лабораторных проявлений ВКЛ:
- Спленомегалия - у 80% пациентов.
- Лейкопения - у 70%.
- Нейтропения - у 75%.
- Моноцитопения - у 90%.
- «Волосатые» лимфоциты в мазках периферической крови - у 95%.
- Тромбоцитопения - у 80%.
- Анемия - у 70%.
- Абдоминальная лимфаденопатия - у 15%.
- Моноклональная гаммапатия - у 10%.
Помимо типичного ВКЛ, существует вариантная форма заболевания, выделенная в настоящее время в отдельную нозологию. Вариантный ВКЛ чаще протекает с лейкоцитозом и лимфоцитозом, без моноцитопении. Клинические проявления классической и вариантной форм в общих чертах схожи, однако при вариантном ВкЛ гораздо чаще возникают массивная спленомегалия и висцеральная лимфаденопатия, а также чаще развиваются тяжелые инфекционные проявления в дебюте болезни и на начальных этапах терапии.
II. Критерии диагноза
Алгоритм обследования больных ВКЛ соответствует стандартному алгоритму, рекомендованному для больных ЛПЗ, с некоторыми дополнениями, и включает:
- 1. Клинический анализ крови с цитологическим исследованием мазка периферической крови.
- 2. Цитологическое исследование костного мозга.
- 3. Определение тартрат-устойчивой кислой фосфатазы (TRAP) в лимфоцитах крови и/или костного мозга.
- 4. Гистологическое исследование костного мозга с иммуногистохимическим исследованием.
- 5. Определение иммунофенотипа лимфоцитов крови или костного мозга методом проточной цитометрии.
- 6. Иммунохимическое исследование сыворотки и суточной мочи.
- 7. УЗИ и/или КТ-исследование органов брюшной и грудной полостей.
- 8. Определение мутации BRAFV600E в лимфоцитах крови или костного мозга.
При цитологическом исследовании мазка крови выявляются лимфоидные клетки более крупного размера, с гомогенным разреженным хроматином ядра округлой или овальной, реже бобовидной формы, с довольно широкой бледной цитоплазмой, с неровным, фестончатым, с отростками или ворсинками краем цитоплазмы. В костном мозге ворсинчатых лимфоцитов часто больше, чем в крови. Характерной особенностью ВКЛ является трудность аспирации костного мозга («сухая пункция»), что связано со свойственным заболеванию фиброзом костного мозга. Характерна моноцитопения, которая, однако, может отсутствовать при присоединении микобактериальной инфекции (туберкулез) и при вариантном ВКЛ.
Цитохимическое исследование лимфоцитов на TRAP выявляет тартрат-устойчивую кислую фосфатазу в ворсинчатых лимфоцитах. Этот вид фермента иногда может выявляться при других ЛПЗ, однако высокая активность тартрат-устойчивой кислой фосфатазы типична именно для ВКЛ и встречается в 95% случаев.
Трепанобиопсия обязательна для установления диагноза ВКЛ, так как позволяет выявить специфическую лимфоидную инфильтрацию и оценить резервы кроветворения. Характерны уменьшение количества элементов нормального гемопоэза и диффузная или диффузно-очаговая инфильтрация костного мозга «рыхло» расположенными лимфоидными клетками среднего размера с неправильной формой ядра и довольно широкой цитоплазмой с неровным краем. Типичны фиброз, нарушения микроциркуляции в виде полей кровоизлияний, растянутых синусов — картина, позволяющая морфологически отличить этот вид лейкоза от других заболеваний.