Фолликулярная лимфома
Заболеваемость
Фолликулярная лимфома (ФЛ) занимает второе место в мире по частоте и составляет в среднем 20% от всех злокачественных ЛПЗ взрослых. Этот показатель значительно варьирует в разных географических регионах, а также зависит от этнической и расовой принадлежности больных. По данным различных источников, в западных странах заболеваемость ФЛ равна 5-7 на 100 тыс. населения. В США ежегодно этот диагноз устанавливается у 14 тыс. человек. В азиатских странах частота ФЛ существенно ниже (9-10%). Среди жителей Северо-Западного региона России доля заболевших не превышает 11%. Медиана возраста больных составляет 60 лет, соотношение мужчин и женщин приблизительно 1:1,7.
Диагностика
I. Критерии установления диагноза
Диагноз ФЛ устанавливается в соответствии со стандартами диагностики лимфом.
Гистологическое заключение должно учитывать клеточный состав опухолевых инфильтратов и характер его роста. Согласно Классификации опухолей кроветворной и лимфоидной тканей ВОЗ 2008 г. 1 и 2-й цитологические типы (до 15 центробластов в поле зрения микроскопа, х400) необходимо объединять. Реже (20%) встречается 3-й цитологический тип, который в свою очередь подразделяется на ЗА (с присутствием центроцитов) и ЗВ (массивные поля из центробластов с наличием фолликулоподобных/ноду-лярных структур, сформированных среднего размера и крупными клетками с округло-овальными и многодольчатыми ядрами с морфологией центробластов). В гистологическом заключении необходимо также описывать характер роста опухоли: фолликулярный/нодулярный (опухолевые фолликулы превышают 75% площади ЛУ), фолликулярно-диффузный (25-75%) и преимущественно диффузный тип роста (менее 25%). Если последний представлен центробластами, то при отсутствии нодулярных участков опухолевого роста устанавливается обычно диагноз ДВКЛ.
ФЛ - В-клеточная лимфома с иммунофенотипом CD20+, CD10+/-, BCL-2+, BCL-6+, CD3-, CD5-, CD23+/-, CD43-, cyclin D1-. В редких случаях ФЛ может быть BCL-2-негативная. В таком случае необходимо использование клонов антител к BCL-2 (например, E17) и цитогенетическое исследование для выявления t(14;18) или реаранжировки BCL-2. При преобладании диффузного роста ФЛ 1-2-го цитологического типа, а также при ФЛ 3-го цитологического типа экспрессия CD10 часто отсутствует. В этих случаях можно дополнять диагностическую панель антител новыми маркерами герминальной (фолликулярной) дифференцировки HGAL (GCET2).
Пролиферативный индекс обычно не превышает 20%, Ki-67>30% ассоциируется с неблагоприятным прогнозом.
Для подтверждения диагноза целесообразно цито-генетическоеДТЗН-исследование.
II. Обследование, стадирование
После постановки диагноза пациент должен быть полностью обследован в соответствии со стандартным планом обследования больных ЛПЗ. В случаях с неравномерным увеличением различных групп пораженных ЛУ, высоким уровнем ЛДГ или при наличии В-симптомов, возможно рекомендовать применение ПЭТ для выявления зон с вероятной трансформацией. Если интенсивность накопления препарата отчетливо различается в разных зонах, необходимо выполнение биопсии наиболее активного очага.
Стадирование ФЛ проводится согласно рекомендациям Ann Arbor. Индивидуальный риск долгосрочной выживаемости больных определяется при помощи одного из двух вариантов Международного прогностического индекса фолликулярной лимфомы [МПИ ФЛ] (Follicular Lymphoma International Prognostic Index - FLIPI и FLIPI-2; табл. 5).
К группе низкого риска относятся пациенты с 0-1 фактором, промежуточного - 2 факторами, высокого- 3-5 факторами.
Лечение
I. Показания к началу терапии
Установление диагноза ФЛ не всегда является прямым показанием к началу противоопухолевой терапии. В четырех рандомизированных исследованиях бессимптомные больные, получавшие лечение сразу после установления диагноза, не имели преимуществ в ОВ по сравнению с больными, которые не получали противоопухолевой терапии до появления показаний к ее началу. Лечащий врач должен принимать во внимание ряд характеристик больного и опухоли, такие как возраст, общее состояние, сопутствующие заболевания, статус по FLIPI, распространенность и характер роста опухоли. В мире широко используют критерии французской группы по изучению ФЛ (Groupe d'Etude des Lymphomes Follicu-laires - GELF). Наличие хотя бы одного из перечисленных ниже признаков требует безотлагательного начала терапии [I, А]:
Таблица 5. FLIPI и FLIPI-2
| Параметры | Факторы риска FLIPI | Факторы риска FLIPI-2 |
| Зоны поражения* | >4 зон** | Максимальный размер >6 см |
| Возраст | >60 лет | >60 лет |
| Биохимические маркеры | Повышение ЛДГ | Повышение в2—микроглобулина |
| Стадия | III-IV | Поражение костного мозга |
| Hb | <12 г/дл | <12 г/дл |
*Учитываются лимфатические и экстралимфатические зоны вовлечения.
**Зоны определяются согласно шаблону FLIPI.
- поражение 3 и более лимфатических зон с размерами ЛУ>3 см в диаметре;
- любые нодальные или экстранодальные вовлечения более 7 см в диаметре (bulky);
- наличие В-симптомов;
- спленомегалия;
- плеврит и/или асцит;
- цитопения (лейкоциты менее 1,0х109/л и/или тромбоциты менее 100х109/л);
- лейкемический состав крови (более 5,0х109/л опухолевых клеток).
При отсутствии показаний к началу терапии больной должен оставаться под регулярным динамическим наблюдением врача. Подробное клиническое обследование больного должно проводиться 1 раз в 3 мес., инструментальная визуализация очагов поражения - 1 раз в 6 мес. В случае отсутствия признаков активности заболевания в течение 2 лет интервал может быть увеличен до 6 и 12 мес. соответственно. Согласно данным Национальной группы по изучению лимфом, в США 18% больным ФЛ после установления диагноза предлагается тактика «наблюдай и жди». Половине пациентов из группы наблюдения противоопухолевое лечение было начато в течение первых 2 лет после установления диагноза. Однако в большинстве проспективных исследований медиана времени до начала лечения составила 2,5-3,5 года.