Лечение

Цели лечения пациентов с болезнью Гоше отличаются от целей лечения онкогематологических больных и включают:

• устранение болевого синдрома, нормализацию самочувствия;
• регресс или ослабление цитопенического синдрома;
• сокращение размеров селезенки и печени;
• предупреждение необратимого поражения костно-суставной системы и жизненно важных внутренних органов (печень, легкие, почки) [16, 17].

Лечение заключается в назначении пожизненной заместительной ферментной терапии (ЗФТ) рекомбинантной глюкоцереброзидазой. Показаниями к началу заместительной терапии у взрослых пациентов служат:

• клинически значимая, стойкая цитопения; при этом требуют исключения цитопении, обусловленные другими заболеваниями, например, тромбоцитопения, ассоциированная с хроническими вирусными инфекциями и/или циррозом печени, анемии, обусловленные дефицитом витамина B₁₂ и фолиевой кислоты;
• клинические и радиологические признаки поражения костей; жалобы на оссалгии и/или артралгии должны быть подтверждены радиологической и/или МРТ-картиной, типичной для болезни Гоше (инфильтрация костного мозга, некрозы, патологические переломы); колбы Эрленмейера не являются основанием для назначения заместительной ферментной терапии;
• клинически значимая спленомегалия и/или гепатомегалия (у спленэктомированных больных);
• симптомы поражения легких и других жизненно важных органов в отсутствие других очевидных причин их поражения [8—10].

В РФ зарегистрировано 2 лекарственных препарата рекомбинантной глюкоцереброзидазы:

• имиглюцераза (Церезим), синтезируется клеточной линией, полученной из яичников китайского хомячка;
• велаглюцераза альфа (Вприв), синтезируется клеточной линией HT-1080 фибробластов человека.

Имиглюцераза и велаглюцераза вводятся внутривенно капельно 1 раз в 2 недели. Форма выпуска данных лекарственных препаратов — флаконы, содержащие по 400 ед препарата. Содержимое флакона растворяют водой для инъекций и аккуратно перемешивают, не допуская образования пузырьков. Весь приготовленный раствор собирают в одном флаконе и разводят 0,9% раствором хлорида натрия для внутривенных инъекций до общего объема 150—200 мл. Препарат вводится внутривенно капельно в течение 1—2 часов. Не следует вводить препарат одновременно с другими лекарственными средствами.

Стартовая доза рекомбинантной глюкоцереброзидазы является предметом дискуссии и в разных странах варьирует от 10 до 60 ед/кг. При определении дозы учитывают возраст пациента, характер и тяжесть клинических проявлений, прогноз течения болезни, наличие осложнений, сопутствующих заболеваний. В странах, предоставляющих ЗФТ в рамках государственной программы бесплатно, существуют экспертные советы по болезни Гоше, в функции которых входит назначение и мониторинг эффективности ЗФТ.

В Российской Федерации у взрослых больных с тяжелыми проявлениями болезни Гоше I типа начальная доза имиглюцеразы/велаглюцеразы составляет 30 ед/кг; препарат вводится в виде в/в капельной инфузии 2 раза в месяц. В отдельных случаях (тяжелый остеопороз с повторными патологическими переломами трубчатых костей; поражение легких с развитием легочной гипертензии или гепатопульмонарного синдрома) доза рекомбинантной глюкоцереброзидазы может повышаться до 60 ед/кг на одно введение, однако решение об этом принимает экспертный совет, созданный 01.04.2009 г. при поддержке Министерства здравоохранения РФ. После достижения целей лечения у взрослых больных доза ЗФТ постепенно снижается до поддерживающей — 7—15 ед/кг 1—2 раза в месяц (пожизненно). Режим поддерживающей терапии находится в стадии разработки.

ЗФТ характеризуется отличной переносимостью и высокой клинической эффективностью у пациентов с болезнью Гоше I типа. Побочные реакции в виде головных болей, подъема температуры до субфебрильных цифр, болей и зуда в местах инъекций наблюдаются исключительно редко, не более чем у 1—2% взрослых больных [10, 18, 19].

Пациенты с легкой формой болезни Гоше I типа, протекающей без клинически значимой органомегалии, цитопении и вовлечения костей, не получающие ЗФТ, должны состоять под наблюдением специалистов, имеющих опыт лечения болезни Гоше. Эти пациенты должны проходить регулярные (1 раз в 6—12 месяцев) контрольные обследования в специализированных центрах с целью мониторинга клинических и лабораторных проявлений заболевания.

• У детей с болезнью Гоше начальная доза ЗФТ составляет:
• при I и III типе заболевания, протекающего без поражения трубчатых костей скелета, — 30 ед/кг каждые 2 недели;
• при I и III типе заболевания, протекающего с поражением трубчатых костей скелета (костные кризы, патологические переломы, очаги литической деструкции, асептический некроз головок бедренных костей) — 60 ед/кг каждые 2 недели.

При болезни Гоше II типа ЗФТ неэффективна, поскольку рекомбинантная глюкоцереброзидаза не проникает через гематоэнцефалический барьер [18].

Для достижения максимального эффекта в отношении всех клинических проявлений заболевания необходима разработка индивидуализированного плана лечения, который базируется на экспертной оценке тяжести течения болезни Гоше и предполагает обследование больного в специализированном медицинском учреждении, располагающем 11 специалистами разного профиля, имеющими значительный опыт диагностики и лечения данного заболевания. В соответствии с этим, обследование взрослых пациентов для оценки тяжести болезни Гоше и определения стартовой дозы ЗФТ проводится на базе отделения орфанных заболеваний ФГБУ НМИЦ гематологии МЗ РФ; первичное обследование детей — в ФГБУ НМИЦ здоровья детей МЗ РФ или ФГБУ НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева МЗ РФ.