Центры по лечению пациентов с гемофилией:
ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России, отдел коагулопатий. Новый Зыковский проезд, д. 4, г. Москва, 125167. Тел +7 (495) 612 29 12.
ГБУЗ Морозовская ДГКБ ДЗМ, г. Москва, гематологическое отделение. 4-ый Добрынинский пер., д. 1/9, г. Москва, 119049. Тел. +7 (499) 236 15 87.
Городской центр по лечению гемофилии СПб. ГБУЗ «Городская поликлиника № 37».
Гороховая ул., д. 6, г. Санкт-Петербург, 191186. Тел. +7 (812) 315 48 71.
НИИ гематологии и трансфузиологии. 2-ая Советская ул., д. 16, г. Санкт-Петербург, 191186. Тел. +7 (812) 274 56 50.
ФГБУ Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови. Красноармейская ул., д. 72, г. Киров, 610027. Тел. +7 (8332) 67 9197
Алтайский филиал ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России. Краевой центр патологии гемостаза. Ляпидевского ул., д. 1, г. Барнаул, 656024. Тел. +7 (3852) 68 98 80.
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ БОЛЬНОГО НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КОНЦЕНТРАТАМИ ФАКТОРОВ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ
я, ____________________________________________________________________
Я согласен, что мое участие в программе профилактического лечения накладывает на меня следующие обязанности:
Проходить все необходимые лабораторные обследования.
Профилактическое лечение проводить строго по рекомендации врача.
Ежемесячно заполнять и сдавать протоколы внутривенного введения факторов свертывания крови.
В случае наступления осложнений или отсутствия клинического эффекта немедленно обращаться
в_*___________________________________________________________________________
В случае невыполнения моих обязанностей, врачебных рекомендаций или обследований мое участие в программе профилактического лечения будет прекращено.
«_____ »__________________ г.
(подпись)
- * Название медицинской организации, ее адрес и телефон.
ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ РОДИТЕЛЕЙ (ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ) РЕБЕНКА НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КОНЦЕНТРАТАМИ ФАКТОРОВ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ
я,____________________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью, степень родства или статус)
согласен на участие моего ребенка
в программе профилактического лечения концентратами факторов свертывания крови. О возможных побочных реакциях и результатах лечения предупрежден (а). О необходимости соблюдать график наблюдения и лабораторных обследований предупрежден (а).
Я имею возможность вводить этот препарат по месту жительства и ознакомлен (а) с правилами его введения. Я информирован (а) о необходимости:
Своевременно проходить все необходимые лабораторные обследования.
Профилактическое лечение проводить строго по рекомендации врача.
Ежемесячно заполнять и сдавать протоколы внутривенного введения факторов свертывания крови.
В случае наступления осложнений или отсутствия клинического эффекта немедленно обращаться
В___________________________________________________________________________*
Я информирован (а), что в случае невыполнения этих требований имеется значительный риск развития у моего ребенка тяжелых осложнений.
«___»________________г.
(подпись)
- * Название медицинской организации, ее адрес и телефон.
Протокол гемостатической терапии концентратами факторов свертывания крови за
________________200__ года
Ф.И.О. больного_____________________________________________________
Вес_______(кг)
Дата рождения________Тел.____________Диагноз_______________________
| № п\п | Дата и время обострения | Характер обострения | Дата и время введения концентрата | Наименование препарата | М.Е. фактора | Клинический эффект (время наступления улучшения и его проявления -уменьш.боли, объема кровоизлияния и др.) | Подпись больного |
| 1. | 01.01.01 | гемартроз прав. локтевого сустава | 01.01.01 15.00 | | 500 | 15.45 уменьшение боли | |
| 2. | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
Расчет дозы концентрата, необходимой для введения: Острые гемартрозы: 1 сустав - 20 МЕ\кг массы тела
2 и более суставов - 30 МЕ \кг массы тела
Гематомы небольших размеров: 20 МЕ\кг массы тела
Забрюшинные гематомы: 40 МЕ \кг массы тела
Подпись лечащего врача
Подпись пациента
ВНИМАНИЕ!
Вводить концентраты факторов свертывания крови необходимо в самом начале кровоизлияния!
Для консультаций звонить по тел. _____________________(круглосуточно)