8.1. Индукционная терапия
Индукционная ХТ должна быть начата сразу после того, как все диагностические мероприятия будут завершены, желательно, с минимальной задержкой. Данные ретроспективных исследований показали, что именно у больных моложе 60 лет отсрочка в начале лечения неблагоприятно влияет на исходы, особенно, если время от установления диагноза до начала терапии превышает 5 дней.
Тем не менее, следует подчеркнуть, что в обычной клинической практике у определенной доли больных даже молодого возраста тяжелая сопутствующая патология не позволяет выполнять адекватную цитостатическую терапию. Противопоказаниями к немедленному началу адекватной цитостатической терапии являются:
1) тяжелая застойная сердечная недостаточность (фракция выброса менее 50%), нестабильная стенокардия, грубые нарушения ритма и проводимости с нестабильностью гемодинамики, острый инфаркт миокарда (анамнез менее 1 месяца);
2) почечная недостаточность (показатель сывороточного креатинина более 0,2 ммоль/л (или более 200 мг/мкл); за исключением случаев, обусловленных лейкемической инфильтрацией почек);
3) печеночная недостаточность (за исключением случаев, обусловленных лейкемической инфильтрацией органа), острый вирусный гепатит В или С;
4) тяжелая пневмония (дыхательная недостаточность -- одышка более 30 ДД в мин., артериальная гипоксемия менее 80 mm Hg), при этом, следует иметь в виду, что если в течение 2--3 дней не удается стабилизировать состояние больного, курс ХТ должен быть начат, поскольку нередко диагностируется исходное поражение легочной ткани лейкемическими клетками, и без специфической терапии шансы на излечение пневмонии чрезвычайно малы);
5) сепсис (при нестабильности гемодинамики); только высокая лихорадка без характерных признаков сепсиса не может служить поводом к отсрочке ХТ);
6) угрожающие жизни кровотечения (желудочно-кишечный тракт, профузное маточное, кровоизлияние в головной мозг);
7) тяжелые психические нарушения (бред, тяжелый депрессивный синдром и другие проявления продуктивной симптоматики);
8) физическая несостоятельность, требующая постоянного ухода, кахексия (показатель общего белка ниже 35 г/л);
9) декомпенсированный сахарный диабет (сахар крови выше 15 ммоль/л);
10) неконтролируемое течение сопутствующего онкологического заболевания.
В том случае, если на момент поступления у больного было одно из вышеуказанных состояний, но его в результате интенсивного симптоматического лечения удалось купировать или взять под контроль (сепсис, пневмония, кровотечение, диабет и т.д.), то больному по истечении 3--7 дней может быть начата цитостатическая ХТ. Если в ходе симптоматического лечения сопутствующей патологии отмечается увеличение числа лейкоцитов, процентного содержания бластных клеток в периферической крови, или исходно уровень лейкоцитов составляет 100 х 109/л и более, целесообразно к терапии осложнений добавить гидроксимочевину в дозе 100 мг/кг в день, и в случае необходимости для профилактики тумор-лизис синдрома выполнить плазмаферез.
Если состояние больного вследствие крайне тяжелых осложнений, связанных с заболеванием, или вследствие тяжелой сопутствующей патологии, не удается стабилизировать в течение максимум 7 дней, возможно рассмотреть вопрос о паллиативном цитостатическом воздействии (например, цитарабин в малых дозах).
Стандартная индукционная химиотерапия
Первым курсом индукции, по мнению российских и международных экспертов, должно быть 7-дневное введение цитарабина в дозе 100--200 мг/м2 либо 2 раза в сутки как короткая инфузия, либо в виде непрерывной в/в инфузии в сочетании с 3-дневным введением антрациклинов (даунорубицина в дозе как минимум 60 мг/м2, -- необходимость применения более высоких доз даунорубицина в настоящее время подвергается сомнению, или идарубицина в дозе 12 мг/м2 или митоксантрона 10 мг/м2). Так называемая схема —7 + 3” в настоящее время является стандартом индукционной терапии. После применения одного такого курса удается достичь полной ремиссии у 55--65%, после двух - у 65--75% больных ОМЛ в возрасте до 60 лет. Ни один из других исследуемых режимов в настоящее время не продемонстрировал большей эффективности при сопоставимой токсичности.
Рандомизированные исследования по сравнению эффективности даунорубицина в дозе 45--60 мг/м2 с другими антрациклинами, такими, как идарубицин или акларубицин или амсакрин или митоксантрон, были проведены в начале 1990-х годов. Ни в одном из этих исследований не было показано преимуществ в долгосрочных результатах альтернативных даунорубицину препаратов в эквивалентных дозах. Исследование американской группы (ECOG) по применению даунорубицина в дозе 90 мг/м2, свидетельствующее в пользу высокодозного даунорубицина, с точки зрения российских и ряда европейских экспертов не должно ложиться в основу программ лечения, так как эта дозировка не имеет преимуществ перед дозой даунорубицина 60 мг/м2 (по крайней мере по приводимым в исследовании долгосрочным результатам применения 90 мг/м2).
Эквивалентными нужно считать следующие разовые дозы антрациклиновых антибиотиков: даунорубицин 60 мг/м2, идарубицин 12 мг/м2, митоксантрон 10 мг/м2. Амсакрин не зарегистрирован в РФ. Доксорубицин (адриабластин) вообще не используют в индукции ремиссии ОМЛ.
В индукции цитарабин в высоких дозах (ВДЦ 3 г/м2 2 раза в день 1, 3, 5-й дни, или 2 г/м2 2 раза в день в 1—6-й дни) в сочетании с антрациклинами не дает долгосрочных преимуществ, может увеличивать частоту достижения полной ремиссии после первого курса, однако обладает более высокой токсичностью и, соответственно, большей вероятностью ранней летальности. Вне клинических исследований цитарабин в высоких дозах в индукционных курсах использовать не рекомендуется.