4.1. Морфологическое исследование
Диагностика ОЛ базируется на оценке морфологических особенностей клеток костного мозга и периферической крови. Диагноз устанавливают лишь при обнаружении бластных клеток, характеризующихся нежносетчатой структурой ядерного хроматина, в костном мозге или периферической крови.
Пункционное исследование (аспирация) костного мозга является обязательной рутинной диагностической процедурой. Выполнение трепанобиопсии не является обязательным, за исключением ситуаций с так называемым «сухим проколом» или очень скудным пунктатом костного мозга. Мазки периферической крови и костного мозга исследуют с помощью окраски по Маю-Грюнвальду, Паппенгейму или Райту-Гимзе.
Рекомендовано исследовать как минимум 200 лейкоцитов в мазке периферической крови и как минимум 500 ядросодержащих клеток в мазке костного мозга.
Для установления диагноза ОМЛ в мазке периферической крови или костного мозга необходимо наличие 20% или более бластных клеток. Следует подчеркнуть, что пункцию костного мозга необходимо выполнять во всех случаях, независимо от процентного содержания бластных клеток в периферической крови.
При обнаружении менее 20% (5--19%) бластных клеток в пунктате костного мозга через 7 дней выполняют повторную пункцию, и, если доля бластных клеток не превышает 20%, в соответствии с классификацией ВОЗ устанавливают диагноз миелодиспластического синдрома с избытком бластов 1-го или 2-го типа (5--9% и 10--20% бластных клеток в пунктате костного мозга). Терапию осуществляют по отдельным программам.
В соответствии с новой классификацией ВОЗ 2016 года процент бластных клеток подсчитывается вне зависимости от доли красного ростка.
При ОМЛ с t(15;17), t(8;21), inv(16) or t(16;16) и при некоторых случаях острого эритромиелоза доля бластных клеток может быть менее 20%.
Миелобласты, монобласты и мегакариобласты включаются в общее число бластных клеток. В случаях ОМЛ с монобластной, моноцитарной и миеломоноцитарной дифференцировкой промоноциты (но не атипические/зрелые моноциты) также считаются эквивалентами бластных клеток. Эритробласты не включаются в общее число бластных клеток, за исключением редких случаев эритромиелоза.
Выполнение цитохимического анализа клеток костного мозга необходимо, даже если определяется высокое содержание бластных клеток в периферической крови. Это связано с тем, что в ряде случаев цитохимические реакции могут давать различные результаты в клетках периферической крови и костного мозга, что может повлечь за собой установление ошибочного диагноза. Диагноз основывается на результатах исследования, полученного на клетках костного мозга.
Для идентификации линии клеточной дифференцировки опираются в большей степени на данные цитохимического исследования, чем на иммунофенотипирование (выполняемое обычно методом проточной цитофлюориметрии). Используют реакции на миелопероксидазу (myeloperoxidase -- МРО) или судановый черный, неспецифическую эстеразу (альфа-нафтилацетатэстеразу, подавляемую или нет фторидом натрия) и PAS (Periodic Acid Schiff). Обнаружение миелопероксидазы в 3% и более бластных клеток указывает на миелоидную линию дифференцировки. В то же время ее отсутствие не исключает миелоидную направленность клеток, потому что в ранних миелобластах, а так же монобластах, мегакариобластах, эритробластах МРО < 3% или не определяется.
Окраска судановым черным аналогична МРО, но является менее специфичной. Неспецифическая эстераза имеет высокую диффузную или гранулярную цитоплазматическую активность (в зависимости от методики проведения реакции) в монобластах и промоноцитах, которая должна подавляться полностью или значительно фторидом натрия. PAS-реакция в миелобластах определяется в диффузном виде, в монобластах и промоноцитах -- в диффузно-гранулярном, в эритробластах -- в виде гранул или блоков. На основании морфоцитохимического исследования бластных клеток может быть диагностировано около 90% случаев ОМЛ, при отсутствии активности MPO и неспецифической эстеразы необходимо проведение иммунофенотипического исследования методом проточной цитофлюориметрии.