Возможности терапии при неудаче второй и более линий терапии ИТК, а также при прогрессии ХМЛ до продвинутых фаз ограничены. Отсутствие резерва нормального кроветворения, длительные цитопении, даже без формальных признаков прогрессии заболевания до продвинутых фаз, делают трудно выполнимым длительное применение ИТК в постоянном режиме и в полных дозах, что снижает эффективность воздействия на лейкемический клон и увеличивает вероятность прогрессии заболевания.
Поэтому при получении клинико-гематологической ремиссии, а также в случае достижении редукции лейкозного клона (клинико-гематологического ответа, цитогенетического ответа) при третьей линии терапии вопрос о выполнении алло-ТГСК необходимо решать незамедлительно (уровень доказательности А).
Согласно отечественным и европейским рекомендациям по применению терапии ИТК2 во второй линии, при отсутствии ПГО к 3 месяцам и, хотя бы МЦО к 6 месяцам терапии ИТК2 - констатируется резистентность к лечению (табл. 10) (уровень доказательности А) [20]. Рекомендована смена терапии: другой ИТК2, алло-ТГСК, экспериментальные средства, гидроксимочевина, интерферон-альфа, применение цитостатических средств (уровень доказательности D). Однако следует помнить, что у больных в поздней ХФ ХМЛ (с длительной предлеченностью) возможно ожидать ответа на терапию ИТК2 в более поздние сроки.
Таблица 10.
| Критерии ответа на ИТК в качестве второй и более линии терапии Продолжительность лечения ИТК2, месяцев | Характеристика ответа |
| Целевой уровень ответа | Предостережение | Неудача |
| До лечения | | гематологическая резистентность к иматинибу цитогенетическая резистентность к ИТК первой линии высокий риск | |
| 3 месяца | BCR-ABL < 10% и / или Ph+<65% (МЦО) | BCR-ABL > 10% и / или Ph+ 65%-95% (МинЦО) | Отсутствие ПГО или Ph+ >95% или новые мутации BCR-ABL |
| 6 месяцев | BCR-ABL < 10% и / или Ph+< 35% (ЧЦО) | Ph+ 36-65% (МЦО) | BCR-ABL > 10% и / или Ph+>65% и/или новые мутации BCR-ABL |
| 12 месяцев | BCR-ABL < 1% и / или Ph+ 0% (ПЦО) | BCR-ABL 1-10% и / или Ph+ 1%-35% (ЧЦО) | BCR-ABL > 10% и / или Ph+>35% |
| | | | и/или новые мутации BCR-ABL |
| В любое последующее время | BCR-ABL < 0,1% (БМО) | ДХА в Ph"'1’ клетках: -7 или 7q-или BCR-ABL > 0,1% | потеря ПГО или потеря ПЦО или ЧЦО подтвержденная потеря БМО1 появление мутаций BCR-ABL ДХА в Ph+ клетках |