Описана различная чувствительность клеток с отдельными мутациями к иматинибу, нилотинибу, дазатинибу и бозутинибу. Различается профиль токсичности каждого ИТК.
Для первой линии лечения ХМЛ в настоящее время зарегистрированы иматиниб, нилотиниб, дазатиниб (бозутиниб не зарегистрирован для применения в первой линии). Необходимо отметить, что абсолютных противопоказаний для использования ИТК у больных ХМЛ нет. При выборе конкретного препарата в первую и последующие линии лечения необходимо учитывать фазу ХМЛ, сопутствующую патологию и риск развития побочных эффектов в процессе терапии, а также спектр мутаций гена BCR-ABL.
При неэффективности терапии первой линии выполнение анализа на мутации в гене BCR-ABL показано во всех случаях, т.к. возрастает вероятность появления резистентных мутантных клонов (уровень доказательности А).
Терапия ИТК должна назначаться с учетом, сопутствующих заболеваний больных ХМЛ, так как некоторые заболевания и состояния является факторами риска развития нежелательных явлений при применении отдельных ИТК (уровень доказательности B). Спектр сопутствующей патологии каждого пациента целесообразно определить до выбора терапии первой линии и в обязательном порядке провести развернутое обследование для оценки состояния сопутствующих заболеваний при переключении на вторую и последующую линию терапии, с учетом возможных побочных эффектов каждого ИТК [57].
Заболевания и состояния, при которых ИТК применяют с осторожностью
Нилотиниб:
панкреатит в анамнезе: в редких случаях отмечено обострение панкреатита; может наблюдаться повышение уровня амилазы, липазы;
сахарный диабет: на фоне терапии нилотинибом возможно появление гипергликемии;
атеросклеротическое поражение сосудов: кардиоваскулярные ишемические события, окклюзионная болезнь периферических артерий - показана повышенная вероятность их развития у больных с уже имеющимися факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с имеющейся в общей популяции [58].
Дазатиниб:
хронические сердечно-сосудистые заболевания, хронические обструктивные заболевания легких, бронхиальная астма, пневмония, травма грудной клетки, аутоиммунные нарушения - факторы, влияющие на частоту развития плевральных выпотов [59-61];
хронические заболевания ЖКТ с высоким риском развития кровотечений, постоянный прием антиагрегантов - дазатиниб обладает антиагрегантным эффектом [62].
Бозутиниб:
тяжелое нарушение функции печени и почек [63]
Все ИТК следует применять с осторожностью у пациентов с удлиненным интервалом QT, а также с клинически выраженной сердечной недостаточностью, дисфункцией левого желудочка, аритмиями. Следует избегать одновременного применения ИТК с индукторами и ингибиторами изофермента CYP3A, а также с препаратами, удлиняющими интервал QT.