Отграничение от детской шизофрении.
Чаще всего проведение дифференциальной диагностики необходимо при отграничении умственной отсталости (особенно атонической формы) и ранней детской шизофрении со сформировавшимся олигофреноподобным дефектом. Одним из критериев, позволяющих исключить умственную отсталость, служат анамнестические сведения. В анамнезе детей, страдающих шизофренией, отмечается, что в первые годы жизни их интеллектуальное развитие не отклоняется от нормы, а иногда бывает ускоренным. Фразовая речь появляется у них рано, характерен богатый запас слов, они задают много вопросов, обнаруживая особый интерес к отвлеченным и не свойственным данному возрасту темам разговора. Дефекты речи при умственной отсталости связаны в основном с общим психическим недоразвитием. У больных шизофренией расстройства речи возникают в связи со структурными нарушениями мышления, оторванностью от реальности или кататонической симптоматикой. Часто ребенок не говорит при потенциально сохранной речи, так как у него отсутствует потребность в общении с окружающими, но во время аффективного возбуждения может произнести целую фразу. Особенности аутистического мышления больных шизофренией отражаются в патологическом фантазировании, в не свойственной данному возрасту направленности интересов. Наиболее важным критерием, свидетельствующим в пользу шизофрении, является постепенная прогрессирующая утрата яркости эмоций и непосредственности переживаний, потеря ранее имевшегося интереса к окружающему миру, а также нарастание бездеятельности и других проявлений гипобулии.
Больные с умственной отсталостью не способны выполнить задание в обобщенном плане. При определении понятий, классификации предметов, исключении лишнего они отмечают конкретные и сугубо частные признаки. Дети с шизофренией, наоборот, стремятся решить задачу в общем плане, не учитывают конкретных свойств предметов, имеют, как правило, особую склонность к обобщениям. Уровень суждений у пациента с шизофренией достаточно динамичен: при правильном ответе на сложный вопрос ребенок может дать нелепый и неправильный ответ на заведомо легкое задание. В пользу умственной отсталости свидетельствует также и наличие неврологической симптоматики, быстрая истощаемость, сопровождающаяся и повышенной отвлекаемостью внимания. В некоторых случаях больные шизофренией также легко истощаются, но у целого ряда этих детей на высоте астении появляются особенно заметные структурные расстройства мышления, чего не встречается при умственной отсталости.
Отграничение от органической деменции.
Причинами органической (неэпилептической) деменции у детей могут быть черепно-мозговые травмы, нейроинфекции, нейроинтоксикации, опухоли головного мозга и некоторые другие органические вредности. При деменции постепенно утрачиваются ранее приобретенные навыки, появляются нарушения речи. Дети дошкольного возраста теряют способность обслуживать себя, школьники не могут читать, писать, считать или делают это с грубыми ошибками. У больных с деменцией появляются различные виды амнезий, в том числе фиксационная амнезия, изредка появляются и парамнезии. Для детей с деменцией характерна диссоциация между степенью интеллектуального дефекта и расстройствами деятельности: поведение уже неадекватно ситуации даже при отсутствии резкого снижения интеллекта, а способность действовать соответственно обстановке при деменции страдает гораздо в большей степени, чем при умственной отсталости. В целом ребенок с деменцией практически теряет способность учиться, адекватно общаться со сверстниками, в большинстве случаев отмечается отрицательная динамика заболевания, особенно заметная по контрасту с тем, что пациент имел до начала болезни. Следует также заметить, что деменция не является, в отличие от умственной отсталости, дизонтогенетическим заболеванием, поэтому не приходится наблюдать у таких детей многочисленных стигм дизонтогенеза (диспластичности), аномалий и пороков развития органов и систем. При сборе анамнеза обращает на себя внимание тот факт, что ребенок с умственной отсталостью сразу отстает в развитии, тогда как пациент с деменцией в большинстве случаев имеет период нормального развития, а интеллектуальное снижение появляется лишь с началом ослабоумливающего процесса (собственно деменции) и постепенно нарастает.
Отграничение от задержек психического (психоречевого) развития.
К задержкам темпа психического развития относят состояния легкой интеллектуальной недостаточности, занимающие промежуточное положение между дебильностью и интеллектуальной нормой. Дефиниция «задержка психического развития» (ЗПР) появилась в качестве «функционального» диагноза в тех случаях, когда предполагается компенсация имеющегося интеллектуального несоответствия возрасту в процессе онтогенетического развития, то есть достижения уровня низкой возрастной нормы или несколько выше. Если этого не происходит, то к 13-14 годам выставляется диагноз пограничной умственной отсталости или же легкой дебильности. В психиатрии детского возраста вопросы отграничения задержки психического развития от умственной отсталости являются чрезвычайно важными и их решение в ту или иную сторону часто определяет всю дальнейшую судьбу ребенка. Этиология задержек темпа психического развития неоднородна. Имеются врожденные состояния легкой интеллектуальной недостаточности (субдебильность) и группа расстройств, появляющихся в постнатальном периоде вследствие воздействия экзогенных вредностей - вторичные задержки развития, которые обусловлены ранним органическим поражением головного мозга, дефектами анализаторов и органов чувств, а также психогенными факторами. Психогенные задержки психического развития связаны, прежде всего, с эмоциональной депривацией вследствие, например, госпитализма или пребывания в сиротском учреждении без должного ухода и воспитания, а также с педагогической запущенностью (микросоциально-педагогической запущенностью) в семье и школе.