2.1 Определение
До настоящего времени значительное место в общей структуре психической патологии детей и подростков принадлежит резидуальноорганическим психическим расстройствам. Высокая распространенность, полиморфизм клинических проявлений, их взаимосвязь, неоднородность этиопатогенетических факторов, динамических критериев привносят порой нечеткость и неоднородность в систематику и терминологию данной патологии. Среди детских психиатров отсутствует единый методологический подход к формулировке диагноза. Так, американские и европейские специалисты пользуются разными классификациями (DSM и МКБ соответственно). Более того, терминологическая неопределенность связана с разными подходами в отечественной и зарубежной детской психиатрии.
В отечественной детской психиатрии нарушения, обусловленные пре-, перинатальными факторами (внутриутробная гипоксия, родовая травма и др.), относят к резидуально-органическим нервно-психическим расстройствам (Сухарева Г.Е., 1974; Ковалёв В.В., 1995; Буторина Н.Е., 2008). В их основе лежит раннее органическое поражение головного мозга (например, родовая травма). Их делят на так называемые дизонтогенетические формы (с нарушением морфо-функциональной
Российское общество психиатров // psychiatr.ru зрелости мозговых структур) с синдромами нарушения развития отдельных систем мозга. Это задержки психоречевого развития, психический инфантилизм, «органический аутизм» и резидуальная олигофрения. И выделяют энцефалопатические формы органических психических расстройств (сочетание незрелости с признаками повреждения мозговых структур) с преимущественно церебрастеническим, неврозоподобным, психопатоподобным и диэнцефальным синдромами. Здесь же обозначены синдромы гидроцефалии, эпилептический, органической деменции и периодический органический психоз (Ковалёв В.В., 1995). Такой подход долгие годы оставался в отечественной детской психиатрии, практически до введения МКБ - 10.
Обсуждая международный опыт работы по данной проблеме, следует остановиться на концепции «минимальной мозговой дисфункции», которая занимала прочные позиции в течение многих лет. Считалось, что результатом серьёзных мозговых повреждений является умственная отсталость и церебральный паралич. Тогда как при менее серьезных -возможно появление множества клинических проявлений, включая гиперактивность, тики, расстройства развития, аутизм. Это так называемая концепция «континуума репродуктивного травматизма», которая на сегодняшний день считается чрезмерно упрощенной и в целом неверной (Р.Никол, 2009). Анализ и сопоставление имеющихся данных не подтверждает гипотезу о том, что минимальное мозговое расстройство служит причиной психических расстройств в детском возрасте (Rutter M., 1970, 1982, 2002).
Современное рассмотрение последствий мозговых повреждений в детском возрасте должно строиться на опыте прошлого, опираться на взгляды неврологических и психиатрических школ и квалифицироваться с позиций используемой в России международной классификации болезней (МКБ-10).
В этом контексте важным является, прежде всего, определение содержания самого понятия «органическое психическое расстройство».
Следует отметить, что этим термином принято обозначать лишь последствия закончившегося церебрального заболевания - «резидуальноорганические психические расстройства". Эти расстройства характеризуются разнообразными психическими нарушениями, имеющими общую патогенетическую основу, представленную сочетанием механизмов повреждения и выпадения функций с механизмами нарушенного развития. Соотнесение этих взглядов, сложившихся в отечественной детской клинике, с диагностическим классом F0 МКБ-10 показало, что современные систематики не отражают всего многообразия непсихотических и психотических форм органических психических расстройств в детском возрасте.
В силу морфологической незрелости головного мозга, высоких компенсаторных возможностей его систем и структур, степени тяжести повреждения клиническая картина последствий мозговых повреждений будет определяться тесным переплетением неврологических и психических симптомов. Чем меньше возраст ребенка, тем больше нарушений развития неврологических функций. С возрастом происходит перераспределение акцентов симптоматики в сторону психических расстройств. Из всех перечисленных исходов мозговых повреждений в компетенции невролога будут находиться ДЦП, гидроцефалия и эпилепсия. Хотя как показывает практика, и в этих случаях необходимо двойное наблюдение специалистов (неврологов и психиатров). Клинические особенности органических психических расстройств в детском возрасте связаны с морфологической незрелостью мозга и определяются возрастным уровнем нервнопсихического развития. В дошкольном возрасте проявления атипичны, рудиментарны и выражаются сочетанием неврологической симптоматики с невропатическими признаками и задержкой развития. В школьном возрасте
Российское общество психиатров // psychiatr.ru большой удельный вес занимают расстройства познавательных процессов с нарушением школьных навыков. В дальнейшем, к пубертатному периоду, увеличиваются проблемы эмоционально-волевой сферы и патологии личности.