На основании проведенных исследований, диагностические указания МКБ-10 для ОКР у детей формально соответствуют диагностическим критериям для взрослых больных, в соответствии с которыми обсессивные симптомы или компульсивные действия, либо и те, и другие должны иметь следующие характеристики:
- расценены как собственные мысли или импульсы больного;
- должны быть по крайней мере одна мысль или действие, которым больной безуспешно сопротивляется, даже если наличествуют другие, которым больной не сопротивляется;
- мысль о выполнении действия не должна быть сама по себе приятна (простое уменьшение напряженности или тревоги не является в этом смысле приятным);
- мысли, образы или импульсы должны быть неприятно повторяющимися.
Предполагается, что пациент сопротивляется по крайней мере некоторым своим навязчивым импульсам и переживает их как субъективно неприятные (эго-дистонные) [10].
Вместе с тем, дети младшего возраста, особенно с хроническим течением навязчивостей, часто не могут критически воспринимать ОКР как собственную симптоматику, не оказывают сопротивления обсессивным мыслям или ритуалам, и даже интегрируют их в свою повседневную деятельность [3,21,22,28,30]. С психоаналитических позиций формирование в детском и подростковом возрасте эго-дистонного компонента ОКР происходит под влиянием "внешнего супер-эго"- родителей или другого значимого окружения, а также по мере онтогенетическго созревания способности к самоконтролю. В то же время, дети с ОКР чаще, чем взрослые больные вовлекают членов семьи в исполнение ритуалов [14].
В детском возрасте ОКР в классическом варианте встречается относительно редко, преобладает компульсивный компонент, а возрастной уровень развития когнитивных функций ребенка затрудняет "идеаторное" оформление симптома, в том числе рефлексию, осознавание и описание навязчивых переживаний [3,21,22,28,30,34].
Самые ранние тикоподобные компульсивные нарушения можно диагностировать с возраста 2-3 лет [3,34] . Феноменологически они проявляются в повторении элементарных "привычных движений"- моргания, облизывания губ, "шмыгание" носом, подпрыгивания, дотрагивания до предметов. К 4-7 годам компульсии уже более напоминают «ритуалы» и могут быть представлены более сложными двигательными актами - повтор собственных повседневных действий, поправления одежды, содержание предметов в определенном порядке, или же компульсии внедряются в структуру речи - ребенок повторяет слова, фразы, задает повторяющиеся вопросы, требует от собеседника «ожидаемых» ответов [28,30,31,42,51,58]. Эти симптомы соотносятся с диагностическими критериями для ОКР по признакам:
-клишеподобной повторяемости,
-стремления к завершению,
- избегания провоцирующих симптомы обстоятельств,
- усиления тревоги или чувства дискомфорта при невозможности завершить компульсивное действие,
- возможности на время подавлять симптомы усилием воли.
Окончательно судить о принадлежности повторяющихся движений, действий, ритуалов к ОКР, в большинстве случаев, можно по формированию остальных компонентов ОКР в процессе дальнейшего онтогенеза [30,31,51,58].
К возрасту 10-11 лет клинические проявления ОКР могут достигать зрелости, окончательно формируются обсессивные симптомы [30,31,58].
Дети, как правило, самостоятельно не высказывают жалоб на обсессии и не ищут помощи. К психиатрам дети с ОКР попадают по инициативе родителей. При осознании болезненного характера расстройств, дети склонны выполнять ритуалы в домашней обстановке и в одиночестве. В отличие от взрослых, дети и подростки часто переносят свои обсессии и компульсии на ближайшее окружение [14,30].
При раннем проявлении отдельных симптомов ОКР в возрасте 3-4 лет субъективное чувство неотвязности и тягостности не осознается и заключается в констатации детьми факта совершения движений или в жалобах на неопределенные неприятные ощущения в отдельных частях тела, сопровождающиеся стремлением к реализации компульсий. Компульсивным действиям предшествуют (или сопровождают их) «сенсорные явления»- отдельные «неудобные» внутренние ощущения или целостное восприятие дискомфорта, которое вынуждает повторять действие до наступления освобождения от этих ощущений. Сенсорные явления вызывают даже больший стресс, чем само компульсивное поведение [51].
К особенностям возрастной специфики обсессивных нарушений у детей 6-11 лет относится появление навязчивых мыслей (обсессий) аффективного уровня, в содержании которых присутствует тема угрозы безопасности (страх потери родителей, загрязнения, заражения, несчастного случая), обсессии сопровождаются выраженным компульсивным поведением [12, 22,30,42].
К 7-8 годам, понимая неадекватность обсессий и компульсий, дети часто называют их «привычками». В более старшем возрасте (9-12 лет) появляется частичное критическое отношение к ОКР. Эти проявления остаются феноменологически незавершенными: при сохранении двигательного компонента, субъективное чувство навязанности и чуждости непостоянно и возникает лишь на высоте обострения.
В пубертатном возрасте ОКР в значительной степени соответствуют критериям и приближаются по степени завершенности симптоматики к аналогичным расстройствам у взрослых, сопровождаются чувством неотвязности с сознанием болезни, стремлением избавиться от тягостных переживаний и импульсов [30,51,58]. Подростки чаще осознают, что симптомы являются продуктом деятельности их собственного мозга, угасает инфантильная вера в «магический смысл» компульсивных ритуалов, формируется отчетливый эго-дистонный компонент обсессивно-компульсивного синдрома, «нежелательное» поведение реже проявляется в социально-значимых ситуациях [23]. Наиболее часто у них отмечаются навязчивые идеи заражения, загрязнения, навязчивые сомнения, навязчивое мудрствование, ритуалы контроля [12, 22,30,42, 51,58].
В подростковом возрасте нередко появляются «контрастные» (агрессивные) обсессии, для которых характерен максимальный эго-дистонный компонент и выраженное чувство борьбы. На первый план выходит тема внешности, стигматизации (страх увечья, неизлечимого заболевания- СПИДа и т.п., внешней непривлекательности) [5,22,30,42]. У подростков достаточно часто встречаются арифмомания (навязчивый счет), обсессии «метафизической интоксикации» - навязчивые сомнения, навязчивое мудрствование-«умственная жвачка», обсессии религиозного содержания.