Следует придерживаться единого профилактически-терапевтического подхода в терапии больных с ГР, целью которого является реабилитация детей и подростков, страдающих данным расстройством.
Реабилитация - это комплекс лечебно-педагогических мероприятий, направленных на адаптацию в обществе и преодолению патологических состояний. Реабилитация показана тогда, когда у ребенка по каким-либо причинам нарушены навыки общественно деятельности. Ее цель -восстановить их.
Многофакторная обусловленность ГР при отсутствии точных данных об этиологии и патогенезе затрудняет создание эффективных методов лечения.
К этому следует добавить клиническую и патогенетическую неоднородность синдрома, значительную вариабельность симптоматики в процессе развития ребенка (его онтогенеза), чтобы понять, насколько сложным является создание единых стандартов лечения. В связи с этим алгоритмы лечения должны предусматривать возможность терапевтической или связанной с закономерностями индивидуального онтогенеза трансформации синдрома, требующей замены проводимой терапии или присоединения других методов лечения.
Ни один из методов лечения, как показывают клинические наблюдения, не является полностью эффективным для терапии ГР. Единственное, на чем сходятся специалисты, лечение детей и подростков с ГР должно быть «мультимодальным» с участием в лечебнореабилитационных программах врачей, психологов, социальных педагогов, родителей, учителей [4, 10, 27, 32].
Терапия ГР должна основываться на биопсихосоциальном подходе и быть комплексной, с использованием как медикаментозных, так и немедикаментозных методов лечения - дефектологическая, психологическая, педагогическая, нейропсихологическая коррекция. Необходимо подчеркнуть, что важной составляющей частью терапии ГР является активное вовлечение к участию в ней родителей и ближайшего окружения ребенка, что необходимо для повышения ответственности родителей в проведении лечебнореабилитационных мероприятий. У родителей детей с ГР выявляется ряд особенностей, которые необходимо учитывать при проведении психосоциальных мероприятий. К ним, в первую очередь, относятся воспитание по типу гиперопеки со вседозволенностью, а также - предъявление к этим детям завышенных требований, которые они не в состоянии выполнить.
Терапевтические (реабилитационные) усилия должны быть направлены на купирование симптомов и смягчение тяжести ГР, уменьшение коморбидных нарушений, улучшение социального взаимодействия, сохранение возможности обучения детей с ГР. В зависимости от ведущей причины усиления гиперкинетических расстройств структура терапевтических мероприятий смещается в сторону либо преимущественно медикаментозной терапии, либо усиления коррекционно-педагогической и психотерапевтической составляющих комплексного лечения. Тем не менее, терапию ГР, не смотря на ее комплексность, во многих случаях целесообразно начинать с психолого-педагогической, семейной, поведенческой коррекции, либо сразу сочетать ее с медикаментозным лечением.
Фармакотерапия - важная, но не единственная часть комплексного лечения. Она назначается по индивидуальным показаниям тогда, когда когнитивные или поведенческие нарушения не могут быть преодолены лишь с помощью методов поведенческой терапии, психолого-педагогической коррекции и психотерапии, т.е. тогда когда пациент направляется к психиатру на лечение психологом, педагогом-дефектологом или другим специалистом, занятым работой с детьми с ГР.
Комплексное использование медикаментозных и немедикаментозных (психосоциальная и социально-педагогическая терапия) методов лечения в сочетании с возможной профилактикой ГР, продолжением обучения, психосоциальной работой с семьей и пациентами является одним из основополагающих принципов терапии детей и подростков с ГР.
Тем не менее, для составления адекватных современным запросам психиатрической практики протоколов ведения больных с гиперкинетическими расстройствами и разработке стандартов психиатрической помощи необходимо выполнение отдельных научных исследований для уточнения и обоснования ряда позиций, касающихся алгоритмов лечения гиперкинетических расстройств, которых недостаточно. В связи с этим алгоритмы лечения ГР на данный момент не должны быть слишком жесткими, не допускающими отклонений от рекомендованных схем лечения.
Основные направления лечения:
• воздействие на патогенетические механизмы развития заболевания;
• активация биологических и психологических возможностей больного;
• воздействие на коморбидные психические и соматоневрологические расстройства.
ГР могут быть относительно компенсированными (фаза вне обострения) или декомпенсированными (фаза обострения). Переход в фазу обострения обусловлен рядом причин:
• воздействием психогенно-стрессовых факторов;
• возникновением аномальных психосоциальных ситуаций в семье, по месту учебы;
• воздействием дополнительных астенизирующих факторов (соматические заболевания, черепно-мозговые травмы и др.);
• переход в критическую фазу развития;
• аутохтонными сезонными колебания;
• сочетанием нескольких факторов.
В зависимости от ведущей причины усиления поведенческих расстройств структура терапевтических мероприятий смещается в сторону преимущественно медикаментозной терапии, либо усиления коррекционнопедагогической и психотерапевтической составляющих комплексного лечения. При этом необходимо учитывать, что лекарственная терапия ГР должна быть достаточно продолжительной, поскольку улучшение состояния должно распространяться не только на основные симптомы ГР, но и на проявления коморбидных расстройств и социально-психологическую сторону жизни пациентов. Поэтому планировать ее целесообразно на несколько месяцев, нередко на весь учебный год.
Вместе с тем, как правило, что в условиях диспансера или психиатрического стационара на прием к психиатру попадают дети и подростки с более тяжелыми формами проявлений гиперкинетического синдрома, чем в психологических, педагогических и других центрах образовательной системы. Поэтому начальный этап лечения должен включать в себя медикаментозные препараты. Это создает условия для более успешного проведения немедикаментозных методов лечения за счет уменьшения основных проявлений расстройства (невнимательности, гиперактивности, импульсивности), а также сопутствующих нарушений (эмоциональной лабильности, эксплозивности, склонности к протестным реакциям, повышенной тревожности и др.), ребенок или подросток становится более спокойным, управляемым. способным к восприятию принципов немедикаментозной коррекции.