Дополнительные сложности внутрисемейной, школьной и социальной адаптации детей с ГР могут быть связаны с формированием сопутствующих (коморбидных) нарушений, которые развиваются не менее чем у 70 % пациентов [1, 15, 17, 26]. Наличие коморбидных расстройств может приводить к утяжелению клинических проявлений ГР, ухудшению прогноза и снижению эффективности терапии. Сопутствующие ГР нарушения поведения и эмоциональные расстройства рассматриваются в качестве неблагоприятных прогностических факторов. Следовательно, проблемы в обучении, поведении и эмоциональной сфере могут быть связаны как с непосредственным влиянием ГР, так и с коморбидными расстройствами, которые должны быть своевременно диагностированы и расцениваться как показания к соответствующему лечению.
Возможными причинами сочетания ГР с другими расстройствами могут быть следующие: существование близких клинических проявлений, а также общих факторов риска, в том числе механизмов генетической предрасположенности; кроме того, в основе нескольких заболеваний могут лежать нарушения регуляции одних и тех же нейробиологических систем; риск развития одного заболевания может увеличиваться при наличии другого; в процессе течения заболевания возможно формирование различных фенотипических (клинических) проявлений в разные возрастные периоды.
Коморбидные расстройства при ГР представлены следующими группами: оппозиционно-вызывающее расстройство, расстройство поведения, тревожные расстройства, расстройства настроения, когнитивные (нарушения развития речи, специфические трудности обучения - дислексия, дисграфия, дискалькулия), двигательные (статико-локомоторная недостаточность, диспраксия развития, тикозные расстройства). Сопутствующими расстройствами у детей и подростков с ГР могут быть первичные головные боли (мигрень и головная боль напряжения), нарушения сна (парасомнии), энурез, энкопрез.
Оппозиционно-вызывающее расстройство поведения наблюдается примерно у 50 % детей с комбинированным вариантом ГР и 25 % - при ГР с преобладанием невнимательности [1, 5]. Расстройство поведения встречается примерно у 25 % подростков с комбинированным вариантом ГР [15, 24]. Тревожные расстройства отмечаются в качестве коморбидных у многих пациентов с ГР: 25-33 % по сравнению с 6-10 % среди детского населения или в 2,1-4,3 раза чаще [30]. У детей и подростков с ГР чаще всего встречается генерализованное тревожное расстройство детского возраста, за которым следуют социальное и сепарационное тревожные расстройства; у дошкольников и младших школьников с ГР наблюдаются простые и специфические фобии. При этом у одного пациента с ГР может быть выявлено более одной формы тревожных расстройств. В ряде работ показано, что при ГР в сочетании с тревожными расстройствами наблюдаются более выраженная клиническая симптоматика, чем в случаях каждого из заболеваний в отдельности, а также более значительные нарушения адаптации, социально-психологического функционирования и трудности школьного обучения.
Сопутствующие ГР расстройства должны быть вовремя диагностированы, поскольку их позднее выявление и несвоевременная терапия часто служат предикторами неблагоприятной возрастной динамики ГР в подростковом и молодом возрасте, нарастания трудностей социальной адаптации пациентов. Кроме того, случаи ГР с коморбидными расстройствами требуют специальных подходов к лечению.
В DSM-V в перечне психических расстройств, которые не должны отмечаться у пациента при постановке диагноза СДВГ, не упоминаются в качестве критерия исключения РАС [23]. Действительно, симптомы двух расстройств могут сочетаться. Известно, что сопутствующие ГР - одно из самых частых корморбидных состояний у пациентов с РАС, особенно с высокофункциональным аутизмом и синдромом Аспергера. В ряде исследований показано, что у многих детей с подтвержденным диагнозом синдрома Аспергера также наблюдается наличие клинических проявлений СДВГ (по DSM). Двойной диагноз невозможен по классификации МКБ-10, но в DSM-V данный подход изменен. Действительно, с нейробиологических позиций РАС и ГР могут «перекрываться» и у ряда пациентов отмечаются одновременно, что находит подтверждение в современных нейропсихологических, нейровизуализационных исследованиях. Согласно данным ряда исследований, наличие аутистических черт предопределяет у детей с СДВГ нарушения развития речи, трудности школьного обучения, сложности взаимоотношений со сверстниками и братьями/сестрами, вовлечение в конфликты и драки, формирование эмоциональных расстройств (тревоги и депрессии). генетических