Безусловными симптомами, необходимыми для постановки диагноза ГР, согласно МКБ - 10, являются нарушение внимания, гиперактивность и/или импульсивность. Эти симптомы должны выявляться более чем в одной ситуации (например, дома, в школе, в общении со сверстниками) и длится не менее 6 месяцев.
Диагностика ГР должна строиться с учетом особенностей возрастных проявлений и динамики этого состояния.
Клинические проявления ГР можно заметить уже в 3 - 4 года, когда ребенок начинает посещать детский сад или в 6 - 7 лет, с началом обучения в школе. Подобная закономерность объясняется неспособностью центральной нервной системы ребенка справляться с новыми требованиями, предъявляемыми в условиях возрастания психических и физических нагрузок. Уже в первые годы жизни у этих детей может выявляться повышенная возбудимость, двигательная активность, моторная неловкость, непоседливость, отвлекаемость, нарушения развития речи.
Симптомы ГР имеют свои особенности в дошкольном, младшем школьном и подростковом возрасте.
Дошкольный возраст. В возрасте от 3 до 7 лет обычно проявляется гиперактивность и импульсивность. Импульсивность может сопровождаться «бесстрашием», в результате чего ребенок подвергает опасности себя (повышен риск травм) или окружающих. Дети могут проявлять агрессивность. У многих может отмечаться задержка речевого развития.
Младший школьный возраст. После поступления в школу проблемы детей с СДВГ значительно нарастают. Ребенок с СДВГ не в состоянии выполнить требования к обучению в полной мере. Поскольку его поведение не соответствует возрастным нормативам, в школе ему не удается достичь результатов, соответствующих его способностям (общий уровень интеллектуального развития у детей с ГР, как правило, соответствует возрастной норме). Во время уроков им сложно справляться с предлагаемыми заданиями, так как они испытывают трудности в организации работы и доведении ее до конца. По сравнению со сверстниками гораздо чаще наблюдаются трудности формирования навыков письма, чтения, счета.
В этом возрасте для детей с ГР становятся более очевидными проблемы во взаимоотношениях с окружающими. Нередко наблюдаются вспыльчивость, оппозиционное и агрессивное поведение. Дома дети с ГР беспокойны, навязчивы, эмоционально лабильны, недисциплинированны, непослушны.
Подростковый возраст. В подростковом возрасте выраженные симптомы нарушений внимания и импульсивности продолжают наблюдаться не менее чем у 50-80% детей с ГР. При этом гиперактивность у подростков с ГР значительно уменьшается, сменяется суетливостью, чувством внутреннего беспокойства. Для них характерны несамостоятельность, безответственность, трудности в организации и завершении выполнения поручений и особенно длительной по времени работы, с которыми зачастую они не в состоянии справиться без посторонней помощи. Нередко ухудшается успеваемость в школе, так как они не могут эффективно спланировать свою работу и распределить ее по времени.
Нарастают трудности во взаимоотношениях в семье и школе, нарушения поведения, сопряженные с неоправданным риском, неподчинением общественным нормам и законам. Подростки с ГР склонны к вовлечению в подростковые группировки, которые совершают различные правонарушения, у них может появиться тяга к употреблению алкоголя и наркотиков.
В МКБ-10 наличие или отсутствие симптомов расстройств поведения составляет главную основу для подразделения ГР (F 90) на нарушение активности и внимания (F 90.0) и гиперкинетического расстройства поведения (F 90.1). Вместе с тем в МКБ-10 указывается на неопределенность разделения выделенных рубрик, поскольку часто речь идет о смешанных расстройствах, в связи с чем большую проблему представляет дифференциация ГР от расстройств поведения (F 91).
Нарушение активности и внимания - F 90.0
Нарушение активности и внимания, включающее расстройство или синдром дефицита внимания с гиперактивностью, диагностируется тогда, когда имеются общие критерии гиперкинетического расстройства (F90), но нет критериев F91 (расстройство поведения). Это, одно из наиболее распространенных расстройств, ранее называлось минимальной мозговой дисфункцией, гиперкинетическим синдромом, минимальным повреждением головного мозга.
Характеристика состояния.
Одним из проявлений гиперкинетического синдрома является нарушение активности и внимания. Клиническая картина нарушения внимания проявляется либо в форме полного отсутствия целенаправленного внимания, невозможности привлечь ребенка к необходимой деятельности, либо представляется кратковременными эпизодами (от 1 - 2 до 10 - 15 минут), с наступающей затем неспособностью концентрации внимания, истощаемостью и резко усиливающимися двигательными проявлениями. Гиперактивность - необязательный признак. У части детей двигательная активность может быть снижена. Однако двигательная активность качественно и количественно отличается от возрастной нормы. В дошкольном и раннем школьном возрасте такие дети непрерывно и импульсивно бегают, ползают, вскакивают, очень суетливы. К пубертату гиперактивность часто уменьшается. Дети без гиперактивности менее агрессивны и враждебны к окружающим, но у них чаще наблюдаются парциальные задержки развития, в том числе школьных навыков. Из дополнительных признаков у этих детей можно отметить слабое развитие тонкой моторики, эмоциональные нарушения в виде неуравновешенности, вспыльчивости, нетерпимости к неудачам, парциальные задержки развития письма, чтения, счета, что снижает школьную успеваемость, не смотря на нормальный уровень интеллектуального развития.
Прогноз состояния в большинстве случаев благоприятный, в процессе терапии и реабилитации отмечается значительное редуцирование симптоматики с улучшением школьной и социальной адаптации.
Гиперкинетическое расстройство поведения - F 90.1
Гиперкинетическое расстройство поведения (F 90.1) диагностируется тогда, когда имеются полные критерии и для ГР (F 90), и для расстройства поведения (F 91).
Характеристика состояния.
Гиперкинетический синдром проявляется в виде чрезмерной подвижности, суетливости. Движения при этом размашистые, недостаточно координированные и целенаправленные, часто отмечаются травматические повреждения. Синдром встречается в возрасте от 1,5 до 15 лет, наиболее отчетливо проявляется в дошкольном и младшем школьном возрасте. Для уточнения диагноза помимо клинической оценки состояния врачом-психиатром необходимо психологическое обследование для выявления расстройств внимания, оценки гиперактивности не только дома, но и в детском учреждении, в общении со сверстниками.