Детская шизофрения - вариант течения шизофрении. История изучения начинается в конце XIX века, как отечественными, так и зарубежными школами, хотя со времени описания dementia praecocissima de Sanctis 1908 прошло много лет, представления о детской шизофрении остаются противоречивыми, когда Эмиль Крепелин (1856-1926) выделил особую категорию психических расстройств - «преждевременное слабоумие». Наряду с «преждевременным слабоумием» у взрослых в те же годы стали появляться клинические описания расстройства у детей. В 1908 году исследования шизофрении были обобщены Эугеном Блейлером (1857-1939), тогда же он предложил современное название (шизофрения). Дать точное определение шизофрении трудно. Классическое определение принадлежит А. В. Снежневскому: «Шизофрения - прогредиентное психическое заболевание, характеризующееся диссоциативностью психических функций, т.е. утратой единства психических процессов с быстро или медленно развивающимися изменениями личности особого типа (снижение энергетического потенциала, прогрессирующая интровертированность, эмоциональное оскудение) и разнообразными продуктивными психопатологическими расстройствами» позволяет сделать ряд важных выводов.
- Шизофрения характеризуется прогредиентностью, т.е. по ходу течения заболевания больному становится хуже. Следует отметить, что прогредиентность касается прежде всего негативных симптомов (симптомов обеднения психической деятельности)
- У шизофрении нет специфических позитивных симптомов, но это не значит, что клиническая картина ее формируется хаотично, напротив, изучение шизофрении привело к выделению нескольких типичных сценариев ее развития (форм) с известным порядком возникновения и смены синдромов.
В МКБ-10 симптомы для удобства сгруппированы в 9 групп, в основном по формальным признакам:
(a) «Эхо» мыслей (звучание собственных мыслей), вкладывание или отнятие мыслей, открытость мыслей окружающим;
(b) бред овладения, воздействия или пассивности, отчётливо относящийся к телу или конечностям, мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие;
(c) галлюцинаторные «голоса», комментирующие или обсуждающие поведение больного; другие типы «голосов», идущих из различных частей тела;
(d) устойчивые бредовые идеи, которые культурно неадекватны, нелепы, невозможны и/или грандиозны по содержанию
(e) стойкие галлюцинации любого вида, если они имеют место ежедневно на протяжении минимум одного месяца и сопровождаются бредом (который может быть нестойким и полуоформленным) без отчетливого аффективного содержания;
(f) неологизмы, шперрунги (перерывы в мышлении), приводящие к разорванности или несообразности в речи;
(g) кататоническое поведение, например возбуждение, застывание или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор;
(h) «негативные симптомы» (но не обусловленные при этом депрессией или фармакотерапией), как правило, приводящие к социальному отчуждению и снижению социальных показателей; симптомы, которые могут быть выражены: апатией, речевым обеднением или сглаженностью, неадекватностью эмоциональных реакций;
(i) достоверные и последовательные изменения общего качества поведения, проявляющиеся утратой интересов, бесцельностью, поглощённостью собственными переживаниями, социальным отчуждением.
В клинической практике симптомокомплексы (синдромы) иные, и все сказанное выше оказывается очень трудно соотнести с детским возрастом, поскольку для него характерно незавершенное развитие, развитие, протекающее одновременно с течением болезни, искажающееся в ходе болезни, приобретающее в ходе болезни гротескные черты. Поэтому многие психиатры, работающие с детьми, продолжают опираться в диагностике на достижения клинической психиатрии.
Распространенность шизофрении среди взрослых составляет около 1% населения, однако из всех случаев шизофрении в детском возрасте начинается не более 5% (по некоторым данным - до 30%). В детском возрасте мальчики болеют в 2-3 раза чаще девочек.
Причина шизофрении не известна. Бесспорно, что риск ее возникновения передается из поколения в поколение, но речь идет именно о наследовании предпосылок к возникновению болезни, а не болезни, как о облигатном состоянии. Даже у однояйцевых близнецов, точных генетических копий друг друга, риск заболеть вдвоем составляет лишь 50%. Генетическая предрасположенность в совокупности с провоцирующими внешними факторами, может привести к возникновению шизофрении. Ряд исследователей соотносит генетические факторы при шизофрении с шансами на формирование аутоиммунных повреждений мозга. Не исключено и определяющее воздействие повреждающих факторов при беременности и родах. Значительно реже современные исследователи уделяют внимание теориям психогенного происхождения шизофрении.
Диагностика шизофрении основана прежде всего на клиническом методе. Врач-психиатр изучает объективный и субъективный анамнез заболевания, оценивает клиническую картину в процессе наблюдения за больным, в процессе беседы. Для оценки состояния пациента важным является проведение экспериментально-психологического исследования Дополнительные данные дает врачу изучение заключение (протокол) экспериментально-психологического исследования. В качестве дополнительных диагностических обследований проводятся ЭЭГ, лабораторные исследования, консультации специалистов, при показании КТ, МРТ.
Клиника детской шизофрении
Как мы уже отмечали выше, клиническая картина детской шизофрении носит чрезвычайно полиморфный характер и существенным образом зависит от возраста. Вместе с тем давно известно, что очевидные симптомы шизофрении редко приходят без предвестников. Эти предвестники принято называть доклиническими проявлениями, распознавать которые должны уметь и доктора, и ответственные родители.
Продромальный этап детской шизофрении включает «зарницы» -предвестники заболевания. Большая длительность продромального периода коррелирует с плохим прогнозом.
Инициальный этап детской шизофрении может включать - фактическое начало болезни, ее дебют. В клинической картине преобладают: проявления астении, аффективные расстройства, особенно - депрессии, сопровождающиеся отчетливо сниженным настроением, усталостью, тревогой, страхами, в частности - за свое здоровье, чувство собственной измененности, необычное, как правило, приглушенное, восприятие окружающего мира («через грязное стекло, через пленку»); нарастание аутизации, пренебрежение элементарными социальными обязанностями, включая личную гигиену, могут развиваться нарушения поведения.
Вслед за доклиническими проявлениями детской шизофрении следует собственно этап болезни. Существует несколько подходов к классификации шизофрении. Многие из них не учитывают особенности течения шизофрении у детей, оперируя формальными категориями, описывающими эндогенные процессуальные расстройства у взрослых (в частности, такой подход характерен для МКБ-10). Более того, ряд исследователей избегает в последнее время и самого термина «шизофрения», употребляя общий термин «расстройства шизофренического спектра». Возможно, это верное решение с позиций биологической психиатрии, но понимание клинической диагностики, а значит -принципов лечения, прогноза, подходов к реабилитации - в связи с размытостью границ страдает. Ниже мы будем описывать клиническую картину детской шизофрении, исходя из классических представлений о ее формах.