Основные показания к выписке пациента из стационара после экстренной госпитализации пациентов с МПГН:
1) Развитие или подозрение на развитие ОПП (снижение темпов диуреза <0,5 мл/кг/час в течение >6 часов или повышение креатинина крови >50% от исходного за 7 дней или повышение креатинина крови на >26 мкмоль/л за 48 часов);
2) Быстропрогрессирующее снижение СКФ и/или повышение уровня креатинина крови (на >50% в течение 3 месяцев);
3) Острый нефритический синдром;
4) Водно-электролитные нарушения и ацидоз (потеря жидкости и гиповолемия, гиперкалиемия, гипокалиемия, гипонатриемия, метаболический ацидоз, декомпенсированный);
5) Любое из следующих осложнений, требующее экстренной терапии, включая начало диализа: нарушение функций центральной нервной системы; серозиты; декомпенсация метаболического ацидоза; гиперкалиемия; неконтролируемая гипергидратация (анасарка, отек легких) и артериальная гипертензия; тяжелая белково-энергетическая недостаточность;
6) Резистентная к амбулаторному лечению артериальная гипертензия (включая гипертензивный криз);
7) Впервые выявленное снижение СКФ <30 мл/мин/1,73 м2.
Основные показания к выписке пациента из стационара после экстренной госпитализации пациентов с МПГН:
1) Подтвержден или исключен диагноз ОПП; при подтверждении – установлена этиология ОПП;
2) Проведено лечение ОПП в полном объеме, завершившееся исходом (регресс, прогрессирование ХБП, ТПН);
3) Установлена причина быстропрогрессирующего снижения СКФ и/или повышения уровня креатинина крови (на >50% в течение 2-6 месяцев) и проведено лечение, завершившееся исходом (регресс, прогрессирование ХБП, ТПН);
4) Купированы проявления острого нефритического синдрома, установлена его причина;
5) Проведено лечение клинически значимых осложнений дисфункции почек: водно-электролитных нарушений, нарушений кислотно-основного состояния крови: купированы или компенсированы гиповолемия, гиперкалиемия, гипокалиемия, гипонатриемия, метаболический ацидоз, метаболический алкалоз (консервативными методами или методами диализа);
6) Снижено артериальное давление, устранены жизнеугрожающие проявления гипертензии и оптимизирована антигипертензивная терапия у пациентов ХБП С1-С5Д;
7) При впервые выявленном снижении СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 – проведены диагностика и лечение основных осложнений дисфункции почек.
Основные показания к плановой госпитализации в стационар:
1) Первичная диагностика при подозрении на МПГН;
2) у пациентов с известным диагнозом МПГН:
a. нарастание протеинурии и/или гематурии;
b. впервые выявленный нефротический синдром или сочетание гипоальбуминемии и протеинурии >3,5 г/сутки/1,73 м2;
c. необходимость диагностики/дифференциальной диагностики с применением биопсии почек или других диагностических исследований, требующих госпитализации;
3) формирование доступа для диализа;
4) на фоне беременности;
5) проведение ИСТ МПГН и/или лечение ассоциированных патологических процессов;
6) подготовка к проведению оперативного лечения по разным показаниям.
Основные показания к выписке пациента из стационара после плановой госпитализации:
1) Подтвержден или опровергнут диагноз МПГН, проведены лечение и первичная диагностика с применением биопсии почек или других диагностических исследований в соответствии с рекомендациями;
2) Подтвержден или опровергнут диагноз обострения/рецидива, проведено лечение в соответствии с рекомендациями;
3) Проведена диагностика причин вторичного МПГН в соответствии с рекомендациями;
4) Сформирован доступ для диализа;
5) МПГН на фоне беременности – определен почечный прогноз, проведены лечение и диагностика в соответствии с рекомендациями;
6) Проведение индукционной ИСТ – проведен цикл или госпитальная фаза иммуносупрессивной терапии, выполнена диагностика и лечение осложнений ИСТ, осуществлен контроль функционального состояния почек, проведены диагностика и лечение осложнений дисфункции почек (если таковые были выявлены);
7) Подготовка к проведению оперативного лечения – осуществлена необходимая диагностика и коррекция осложнений ХБП, влияющих на риски оперативного вмешательства (консервативно или методами диализа).
Принципы организации амбулаторной помощи:
Амбулаторное ведение пациентов с МПГН должно быть организовано в соответствии с принципами, изложенными в рекомендациях по ХБП [208].
Несмотря на активные меры профилактики инфекций, которые объясняют наметившуюся в последние 15-20 лет явную тенденцию к снижению распространенности МПГН в большинстве регионов мира [5, 24], этот вариант гломерулонефрита нельзя считать прогностически благоприятным. МПГН остается одной из основных причин терминальной почечной недостаточности (ТПН) среди всех остальных форм первичного гломерулонефрита [26]. Определить точно прогноз в отношении развития МПГН затруднительно, поскольку за последние годы изменились представления о патогенезе болезни, что делает невозможным использование «исторического контроля». 10-летняя почечная выживаемость для иммуноглобулин-позитивного МПГН, составляет 50-60% и зависит от многих факторов (табл.6), главным из которых является формирование полулуний более чем в 50% клубочков. При С3-ГП 10-летняя почечная выживаемость составляет 30-50% (при генетических вариантах – более низкая). Частота возвратного гломерулонефрита в трансплантате при ИГ-позитивном МПГН колеблется в пределах 18- 50% [226]. При БПД частота возвратного гломерулонефрита составляет от 67 до 100% [227]. Частым вариантом МПГН, рецидивирующим в трансплантате, является ассоциированный с моноклональной гаммапатией, что обусловливает низкую выживаемость почечного трансплантата у таких больных [119, 223, 224].
Табл.17. Предикторы неблагоприятного прогноза в отношении почечной выживаемости при иммуноглобулин-позитивном МПГН