Рекомендуется считать реабилитационным периодом после перенесенного ОПП промежуток времени от 7 до 90 суток, что соответствует понятию острой болезни почек [2].
Рекомендуется устанавливатиь стадию в соответствии с существующими рекомендациями (Таблица 5. Классификация острой болезни почек) [1; 2]
У пациентов с ОПП, которые получали ЗПТ, реабилитационный период рекомендуется датировать спустя 14 суток плосле отмены ЗПТ в случае стабильной остаточной функции почек [8; 254; 255; 256; 257].
Комментарии: Данные рекомендации разработаны на основеании консенсуса рабочей группы специалистов реаниматологв и нефрологов ADQI (Acute Disease Quality Initiative) [8]. Отсутствие полного восстановления функции почек после ОПП является важным фактором формирования и прогрессирования ХБП. В первую очередь это относится к пациентам, у которых имелись показания для проведения ЗПТ. В популяционных исследованиях продемонстрировано, что ОПП 3 стадии наблюдается с частотой от 4,2 до 13,4 случаев на 100 000 населения [254; 255]. ОПП является независимым фактором риска развития ХБП [256; 257]. Остается неясным, в какой мере связь между ОПП и неблагоприятными исходами обусловлена развитием острой дисфункции почек как таковой, развитием ХБП denovo или прогрессированием не диагностированной ранее ХБП. Тем не менее, учитывая временные критерии определения ХБП, через 3 месяца после эпизода ОПП следует говорить уже не об острой, а о хронической болезни почек. Соответственно, следует различать два понятия: «реабилитация при ОПП» и «реабилитация при ОБП». Выше отмечалось, что основной практический критерий дифференциальной диагностики между этими состояними временной. Соответственно, основная задача реабилитации при ОПП – профилактика развития ОБП, а основная задача при ОБП – профилактика развития ХБП. Механизмы формирования нефросклероза универсальны, в связи с чем, реабилитационные мероприятия при ОПП и ОБП для практического врача практически одинаковы. Кроме того, период ОБП наиболее опасен в плане рецидива ОПП. Поэтому для удобства пользователя в данном разделе Рекомендаций мы будем использовать один термин – «Реабилитационные мероприятия при ОПП».
Рекомендуется пациентам, перенесшим эпизод ОПП следующие изменения стиля жизни: отказ от курения, употребления любого алкоголя, нормализация массы тела, ограничение потребления поваренной соли [21; 257; 258; 259; 260; 261; 262; 263; 264; 265; 266].
Рекомендуется пациентам, перенесшим эпизод ОПП (в особенности при наличии факторов риска или предсуществующей ХБП), после выписки из стационара консультация нефролога с целью подбора лекарственной терапии [1; 2; 258; 259; 260; 261; 262; 263; 264; 265; 266].
Комментарии: В перечень факторов риска развития ОПП входят некоторые особенности стиля жизни, климатические условия, эпидобстановка и т.п. Следовательно, риск развития повторного ОПП у пациента в амбулаторных условиях без коррекции этих факторов останется, как минимум, таким же, как и до госпитализации. Тщательный анализ пищевых (включая питьевые) привычек, спектра лекарственного обеспечения коморбидных состояний, таких факторов, как курение, употребление алкогольных напитков и энергетиков, позволят выделить возможные модифицируемые факторы риска ОПП и ХБП. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что, курение является дозозависимым фактором риска снижения СКФ, как у мужчин, так и у женщин [258; 259]. Наиболее ярко этот неблагоприятный эффект проявляется среди курящих с повышенным АД [260].
Избыточная масса тела (ИМТ>25 кг/м2)даже у практически здоровых лиц моложе 40 лет ассоциируется с нарастанием риска развития ХБП [261]. Показано, что гемодинамические изменения в почках (нарастание СКФ и фильтрационной фракции) отмечаются у молодых здоровых людей с ИМТ≥25 кг/м2при высоком потреблении соли [262]. Поэтому пациентам с ХБП и (или) лицам с факторами риска ХБП, имеющим избыточную массу тела, должны быть даны рекомендации по коррекции массы тела (поддержание индекса массы тела в пределах 20-25 кг/м2). Высокий уровень поступления хлорида натрия с пищей ассоциирован с активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и нарушением внутрипочечной гемодинамики. Заслуживающих серьезного внимания исследований о влиянии потребления хлорида натрия на скорость восстановления функций почек после ОПП пока не проводилось. Исходя из собственного опыта мы рекомендуем ограничить прием натрия хлорида 2,4 г/сут, что соответствует 5,0 г поваренной соли.
Не менее значимым в профилактике ХБП является ограничение потребления алкоголя. Исследования, посвященные этой теме противоречивы. Известно, что хроническая алкогольная интоксикация способствует, с одной стороны, непосредственному повреждению всех структур нефрона, а, с другой, вызывает различные дисметаболические нарушения, ускоряющие процессы фиброгенеза [263; 264; 265]. Вместе с тем, ряд авторов утверждают, что умеренное потребление красного вина может улучшать функцию почек. Активация оксидативного стресса является одним из важных этапов фиброгенеза [264; 265]. Потребление красного вина, содержащего антиоксидант ресвератрол, в дозе не более 140 г в неделю в пересчете на чистый этанол может способствовать нейтрализации активных форм кислорода и, таким образом, оказывать протективное действие [266].
Единого взгляда на использование алкоголя при заболеваниях почек в настоящее время нет, но мы придерживаемся той точки зрения, что в период реабилитации любое, даже потенциально токсическое, влияние на структурные элементы нефрона может оказаться прогностически неблагоприятным. В связи с этим, мы не считаем возможным рекомендовать употребление алкоголя любого вида больным после ОПП.
Рекомендуется при выборе лекарственного препарата и его дозировании учитывать стадию ОПП/ОБП (табл. 4, 5) [2].
Комментарий: При выборе режима лечения необходимо учитывать следующие факторы (табл. 35):
- путь экскреции (почечный или внепочечный): предпочтение отдается препаратам с внепочечным путем экскреции
- потенциальная нефротоксичность
- влияние стадии ОПП/ОБП на на почечный и внепочечный метаболизм лекарственного препарата
- наличие подходящих альтернатив.
В идеале следует избегать применения потенциально нефротоксичных препаратов или комбинаций. При отсутствии альтернативы, необходимо приложить усилия для смягчения возможных нефротоксических эффектов: расширить питьевой режим, избегать полипрагмазии.
Таблица 34.
Подходы к лекарственной терапии при ОПП/ОБП
| Показатель | Примечания |
| Корректировка базального риска | Сопутствующие заболевания (ХБП, СН, хронические заболевания печени); взаимодействие между препаратами базисного лечения |
| Показания и альтернативы | Срочность и необходимость парентерального применения или применения больших доз; выбор наименее нефротоксичного препарата при сохранении терапевтического эффекта; риск причинения вреда в случае отказа от применения препарата |
| Механизм действия препарата | Доступность данных о фармакодинамике и фармакокинетике; их нарушениях при ОПП/ОБП |
| Реальная экскреторная функция почек | Оценка экскреторной функции почек с использованием доступных биомаркеров (включая креатинин сыворотки, протеинурию, методы визуализации, функциональные и структурные маркеры в сыворотке крови и моче) |
| Функциональный почечный резерв | Доступность тестов для определения клубочкового и тубулярного резерва |
| Дисфункция внепочечной локализации | Изменение внепочечного клиренса; изменение объема распределения за счет экстракорпоральных контуров (экстракорпоральная мембранная оксигенация, желудочковое устройство вспомогательного кровоообращения) |
| Функциональная генетическая восприимчивость. | Наличие информации о генетической предрасположенности к нефротоксичности |
| Внепочечные факторы | Влияние измененных фармакокинетики и фармакодинамики на метаболизм препаратов вне почек; оценка соотношения риск-польза препаратов, влияющих не только на почки, но и на другие органы |
| Терапевтический мониторинг | Возможность определения концентрации препаратов в сыворотке крови |
Рекомендуется постепенное увеличение интенсивности и продолжительности тренирующих физических нагрузок до уровня, соответствующего рекомендациям для практически здорового человека [267].
Комментарий: Вопросы физической реабилитации после ОПП пока недостаточно отражены в научной литературе. Исходя из собственного опыта работы с больными данного профиля, после выписки из стационара мы рекомендуем следующую этапность увеличения физических нагрузок[267]:
- месяц ОБП: тренировочная ходьба на расстояние от 500 до 1 000 м с темпом до 70 шагов в минуту. Максимальная частота сердечных сокращений 100-120 в 1 минуту. Продолжительность пика до 3-5 минут 2-3 раза в день. В домашних условиях лечебная гимнастика с выполнением аэробных упражнений длительностью до 20 минут.
- месяц ОБП: тренировочная ходьба на расстояние от 1 000 до 1 500 м с темпом 80100 шагов в минуту. Максимальная частота сердечных сокращений 100-120 в 1 минуту. Продолжительность пика до 3-5 минут 2-3 раза в день. В домашних условиях лечебная гимнастика с выполнением аэробных упражнений длительностью до 25 минут.
- месяц ОБП: тренировочная ходьба на расстояние от 1 500 до 2 000 м с темпом 100-110 шагов в минуту. Максимальная частота сердечных сокращений 120-140 в 1 минуту. Продолжительность пика до 5-6 минут 5-6 раз в день. В домашних условиях лечебная гимнастика с выполнением аэробных упражнений длительностью 30-40 минут.
Рекомендуется любую лекарственную терапию при ОБП проводить с учетом возможной нефротоксичности используемых препаратов. В составе реабилитационных мероприятий лекарственная терапия рекомендуется в первую очередь пациентам с артериальной гипертензией и ХБП [2; 267].
Комментарий: Единого мнения относительно лекарственной терапии (кроме лечения основного заболевания) после ОПП не существует. Исходя из собственного опыта мы рекомендуем считать целевыми уровнями АД у пациентов, перенесших ОПП, систолическое АД менее 140 и диастолическое менее 90 мм рт. ст. Для пациентов с уже имеющейся ХБП рекомендуется учитывать уровень альбуминурии. У больных с оптимальной степенью альбуминурии (менее 10 мг/г) – систолическое АД менее 140 и диастолическое менее 90 мм рт. ст.; при более высокой степени альбуминурии или наличии протеинурии – систолическое АД менее 130 и диастолическое менее 80 мм рт. ст. Антигипертензивная терапия должна быть индивидуализирована, а снижения систолического АД менее 120 мм рт. ст. следует избегать.
Для достижения целевых уровней АД и у пациентов с ХБП в качестве препаратов первой линии или основного компонента комбинированного лечения следует назначать ингибиторы ангиотензин I-превращающего фермента (иАПФ) или блокаторы АТ1-рецепторов ангиотензина II (БРА), если их применение не противопоказано.