3.1. Медикаментозное лечение
Рекомендуется основными направлениями лечебно-профилактических мероприятий у пациентов с ОПП считать: 1) максимально быстрое устранение или минимизацию действия основных этиологических факторов (преренальных, постренальных, ренальных); 2) контроль и коррекцию жизнеугрожающих осложнений дисфункции почек (гипергидратации, нарушений электролитного баланса и кислотно-основного состояния, уремической интоксикации) [1; 2].
Комментарии: Максимально быстрое устранение или минимизация действия основных провоцирующих ОПП факторов (преренальных, постренальных, ренальных) прежде всего требует правильной диагностики основного этиопатогенетического варианта ОПП. Выявление ведущего патогенетического механизма развития ОПП зачастую ориентирует врача на необходимость дополнительных консультаций смежных специалистов. Так, при подозрении на постренальное ОПП необходима экстренная консультация уролога. При кардиоренальном синдроме I типа тактику ведения пациента целесообразно согласовать с кардиологом. Привлечение врачей смежных специальностей во многих случаях обеспечивает своевременное устранение или минимизацию факторов, провоцирующих ОПП (синдром интраабдоминальной гипертензии, гепаторенальный синдром 1-го типа и др.).
Стадии ОПП 1 и 2, как правило, позволяют проводить консервативную терапию. Признаки ОПП 3 стадии и экстраренальных системных осложнений требуют решения вопроса о начале ЗПТ (табл. 27).
Таблица 27
Ренальные осложнения острого повреждения почек [2]
| Осложнения периода олиго-/анурии | Обусловленные нарушениями водно-электролитного баланса: - гиперволемия
- отекголовногомозга
- интерстициальный отек внутренних органов (печень, почки, сердце, ЖКТ)
- синдром интраабдоминальной гипертензии
- дизэлектролитемия
|
| Осложнения периода олиго-/анурии | Обусловленные нарушениями кислотно-основного состояния Обусловленные метаболическими нарушениями - белково-энергетическая недостаточность Обусловленные азотемией
- синдром уремии
|
| Осложнения периода полиурии | - гиповолемия
- дегидратация
- дизэлектролитемия
|
Рекомендуется при ОПП проводить адекватную нутриционную поддержку, предпочтительно энтеральную, и прибегать к парентеральному питанию лишь по мере необходимости [123; 122; 123; 124; 125; 126; 127].
Комментарии: Голодание усиливает распад белков и нарушает их синтез, в том числе, в почках. В экспериментах на животных после эпизода острой дисфункции почек повышенное потребление белка приводило к снижению повреждения почечных канальцев [122], а энтеральное питание вело к более быстрому восстановлению почечной функции по сравнению с парентеральным.. С другой стороны, аминокислоты, вводимые до или во время ишемии, могут потенцировать повреждение почек. Такой же эффект отмечен при введении высоких доз глутамина во время фазы повреждения ОПП [123]. Более того, короткие периоды снижения питательного рациона показали повышение устойчивости к ишемииреперфузии у грызунов [124]. Этот «аминокислотный парадокс» может объясняться повышением метаболической активности систем транспортеров, могущей усиливать ишемическое повреждение. Возможно также, что усиление аутофагии, индуцированное снижением питания, способствует восстановлению клеток.
Белки и аминокислоты увеличивают скорость клубочковой фильтрации путем задействования «функционального резерва почек». РКИ, исследовавшее эффекты внутривенного введения аминокислот в дозе 100 г в сутки среди 424 пациентов в критическом состоянии, не выявило значительного эффекта на продолжительность течения ОПП, несмотря на увеличение СКФ у данной группы пациентов [125]. Более того, среди исследуемых пациентов повышалась потребность в ЗПТ, что согласуется с результатами исследования EPaNIC, в котором раннее назначение парентерального питания повышало длительность проведения ЗПТ, наиболее вероятно, за счет повышения уровня мочевины [126]. Соответственно снижение калорийности питательного рациона (определяемого как менее 60% от рассчитанного, так называемое допустимое снижение питания) ассоциировалось с более низким риском потребности в ЗПТ (RR 0,711, 95% CI 0,545-0,928) [127].
Терапия ОПП должна включать нутриционную поддержку с обеспечением суточного потребления белка в пределах 0,8-1,2 г/ кг массы тела в сутки, энергии не ниже 20-30 ккал/кг массы тела в сутки, натрия не более 3,0 г (130 ммоль) в сутки, калия не более 3 г/сут (75 ммоль). В диете должны быть ограничены продукты с высоким содержанием калия (табл. 28). Также нежелательно использовать лекарственные препараты, способствующие повышению уровня калия в сыворотке крови (табл. 29)
Таблица 28
Продукты с высоким содержанием калия
| Продукт | Калий, мг 100 г продукта |
| Чай | 2 480 |
| Курага | 1 880 |
| Кофе в зернах, какао-порошок | 1 600 |
| Отруби пшеничные | 1 160 |
| Виноград | 1 060 |
| Изюм | 1 020 |
| Кедровые орехи, миндаль | 780 |
| Петрушка, арахис | 760 |
| Семена подсолнечника, горох | 710 |
| Картофель «в мундире» | 630 |
| Авокадо, грецкие орехи, грибы белые | 460 |
| Бананы | 400 |
| Крупа гречневая ядрица | 380 |
| Капуста брюссельская, кольраби | 370-375 |
| Крупа овсяная, персики | 362 |
| Йогурт, чеснок, лук зеленый | 260 |
Таблица 29
Лекарственные препараты, повышающие уровень калия в сыворотке крови
| эринефрин** (начальный эффект), аминокапроновая кислота**, аргинин, бета-адреноблокаторы ** гепарин**, иАПФ/БРА** изониазид**, калийсберегающие диуретики** литий, маннитол**, | НПВС** пенициллин** (в виде калиевой соли), противоопухолевые препараты (циклофосфамид**, винкристин**), сукцинилхолин, сульфаметоксазол, тетрациклин**, триметоприм** фенформин (лактат-ацидоз), цефалоридин, |
Рекомендуется при наличии гиповолемии и вне зависимости от наличия или отсутствия критериев ОПП принять срочные меры к восстановлению объема циркулирующей крови, не дожидаясь завершения диагностики ОПП [43; 45; 47].
Рекомендуется проводить контролируемую инфузионную терапию в случае гиповолемии, но избегать перегрузки объемом [46].
При наличии признаков ОПП не рекомендуются инфузионные растворы на основе крахмала** из-за осложнений, связанных с их использованием [48; 49; 50; 51; 52;53; 54].
Рекомендуется с осторожностью использовать растворы на основе желатина** и декстрана** для коррекции выраженной гиповолемии [54; 56; 57].
У пациентов, получающих внутривенные контрастные препараты, рекомендуется корригировать гиповолемию изотоническими кристаллодами, раствором натрия гидрокарбоната** [67; 68; 69; 70; 71; 72; 73].
Рекомендуется регулярное мониторирование уровня хлоридов и кислотноосновного состояния в ситуациях, когда инфузионная терапия проводится растворами, содержащими хлориды [48; 49].
Рекомендуется использовать сбалансированные растворы кристаллоидов для инфузионной терапии в больших объемах [49; 50; 51; 52 53].