Закрытая травма груди в целом
Все специалисты, оказывающие первую помощь как на догоспитальном, так и на госпитальном этапе, должны знать признаки обструкции дыхательных путей и владеть навыками поддержания дыхания пациента, обеспечивая при этом защиту шейного отдела позвоночника. Возможность успешного восстановления проходимости дыхательных путей увеличивается при наличии специального оборудования и навыков для его правильного и безопасного использования. На всех уровнях (догоспитальном, госпитальном) должны быть обеспечены гарантированные возможности для безопасного проведения манипуляций по восстановлению проходимости дыхательных путей (например, эндотрахеальная интубация, коникотомия, трахеостомия). Эти манипуляции считаются обязательными для бригад скорой медицинской помощи (СМП), что подразумевает предоставление готового к работе оборудования вне зависимости от места нахождения пациента (на догоспитальном этапе, в хирургических или в травматологических отделениях стационара). Необходимое оборудование должно храниться в специальных наборах в каждом отделении. Гарантии безопасности также подразумевают, что персонал, осуществляющий различные манипуляции, хорошо обучен для их успешного выполнения с минимальным количеством осложнений. Сюда входят навыки, полученные во время основного обучения (школы профессионального обучения врачей и среднего медперсонала), и последующее образование должно способствовать сохранению этих навыков. Учитывая возможные осложнения при проведении восстановления проходимости дыхательных путей на догоспитальном этапе (например, при эзофагеальной интубации), необходимо иметь инструменты для контроля правильности постановки эндотрахеальной трубки, где бы ни проводилась эндотрахеальная интубация.
В целях успешного оказания помощи всем пациентам в ходе диагностики сочетанных повреждений грудной клетки в травмоцентре необходимо учитывать следующие особенности таких повреждений и выстраивать работу с их учетом [131]:
- необходимость обследования пациентов в условиях противошоковой операционной;
- дефицит времени;
- приоритет лучевых и инструментальных методов исследования;
- необходимость использования шкал оценки тяжести повреждений и состояния;
- мультидисциплинарность, необходимость привлечения широкого круга исследований и специалистов;
- уточнение и корректировка диагноза в процессе лечения.
Противошоковая операционная является ключевым подразделением травмоцентра (Приказ Минздрава РФ от 15.11.2012 г. № 927н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком»), куда пациент доставляется, минуя приемное отделение, после предварительного оповещения службой скорой помощи. Такая операционная круглосуточно находится в режиме ожидания и не предназначена для проведения как неотложных, так и плановых общехирургических оперативных вмешательств. В состав мультидисциплинарной дежурной бригады входят врач — хирург, врач — травматолог-ортопед, врач — анестезиолог-реаниматолог, врач-нейрохирург, врач сердечно-сосудистый хирург, эндовидеохирург. В противошоковой операционной в неотложном порядке осуществляются врачебные осмотры, катетеризация центральной вены и мочевого пузыря, при необходимости — интубация трахеи и ИВЛ, выполняются взятие проб крови и мочи для лабораторных исследований, ЭКГ, УЗИ поддиафрагмальных пространств, плевральных синусов, полости малого таза и перикарда (FAST — Focused assessment with sonography for trauma) на предмет обнаружения жидкости, обзорная рентгенография поврежденных частей тела, проводятся эндоскопические исследования, инвазивные диагностические мероприятия, экстренные и срочные оперативные вмешательства, а также мониторирование функциональных показателей в процессе купирования травматического шока [131].
Оказание медицинской помощи должно быть организовано таким образом, чтобы при поступлении всех пациентов без сознания при определении тяжести и характера повреждений максимальный объем диагностических мероприятий проводился по принципу вызова «на себя», а противошоковые операционные и палаты были обустроены и эксплуатировались таким образом, чтобы сконцентрировать в них либо в зоне быстрой доступности максимальное количество имеющейся в наличии диагностической аппаратуры.
Переломы ребер
Пациентам с одиночными неосложненными переломами ребер должна быть оказана специализированная хирургическая помощь на амбулаторно-поликлиническом этапе врачом хирургом или врачом травматологом-ортопедом.
В связи с тем, что переломы ребер могут быть компонентом ЗТГ или сочетанной травмы, маршрутизация таких пациентов может определяться тяжестью сочетанной травмы и общего состояния пациента, а также возможностями оказания специализированной торакальной хирургической помощи в экстренном порядке.
При экстренной госпитализации пациентов в лечебное учреждение 1 уровня специализированная хирургическая помощь должна быть оказана врачом-хирургом.
После стабилизации состояния пациента и выведения его из шока по показаниям необходима быстрая транспортировка в многопрофильный стационар более высокого уровня (травмоцентр 1 или 2 уровня), в составе которого есть торакальное хирургическое отделение.
При наличии других повреждений опорно-двигательной системы ведение пациента осуществляется совместно с врачом травматологом-ортопедом [132].
Показания для госпитализации в медицинскую организацию [19,21,133]:
А: госпитализация в хирургическое или травматологическое (предпочтительнее) отделение:
- перелом трех и более ребер;
- переломы 1-го и 2-го ребер;
- наличие тяжелых и сочетанных повреждений (травм);
- наличие выраженной и/или декомпенсированной сопутствующей патологии, включая таковую у пациентов пожилого возраста, а также при риске декомпенсации такой патологии;