3.1 Консервативное лечение
Экстренная медицинская помощь в приемном отделении
Пациентам с подозрением на наличие ППОБК рекомендуется следующий минимальный объем помощи в приемном отделении:
- Обеспечение пациенту температурного комфорта.
- Полноценное обезболивание для обеспечения психоэмоционального комфорта и возможности смены позиции и транспортировки пациента (см. раздел 3.1.4 Анальгезия).
- Коррекция волемических и электролитных нарушений (при невозможности проведения этой коррекции в ПО, она проводится в отделении травматологии или в отделении реанимации и интенсивной терапии) [163]
Перевод пациента в травматологическое отделение или отделение реанимации и интенсивной терапии
Всем пациентам с ППОБК рекомендуется своевременно и последовательно оказать медицинской помощь в ПО с целью снижения риска дестабилизации состояния пациента и возникновения субкомпенсации сопутствующих заболеваний [100, 165]
Комментарии: После обследования в ПО, выполнения обязательных консультаций специалистов и осмотра врача-анестезиолога-реаниматолога, пациента подают в операционную для выполнения оперативного вмешательства. При наличии потребности в дополнительной предоперационной подготовке, пациенты не позднее, чем через 2 часа с момента поступления в ПО, должны быть переведены в травматологическое отделение или, при необходимости проведения интенсивной предоперационной подготовки, - в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Предоперационная иммобилизация
Скелетное вытяжение
Пациентам с ППОБК старше 50 лет наложение скелетного вытяжения не рекомендуется (исключением являются подвертельные переломы (32А/В/С.1 АО/ОТА)) с целью снижения риска развития делирия, гипостатических и гиподинамических осложнений [150, 156, 161, 185].
Комментарии: Ряд рандомизированных клинических исследований [150, 156, 161, 185], в которых сравнивались результаты лечения пациентов старше 50 лет с ППОБК, с применением и без применения скелетного вытяжения в предоперационном периоде, показали отсутствие каких либо различий в интенсивности болевого синдрома и преимуществ наложения скелетного вытяжения у пациентов с ППОБК старше 50 лет.
Важно отметить, что скелетное вытяжение провоцирует развитие делириозного синдрома у пожилых пациентов [150].
Внешняя фиксация
При невозможности выполнить окончательную фиксацию подвертельного перелома в течение 12 часов после поступления в стационар, рекомендуется наложение стержневого аппарата внешней фиксации костей таза, бедренной кости с целью стабилизации костных фрагментов [67].
Обезболивание
При наличии болевого синдрома для уменьшения его выраженности и снижения риска развития делирия всем пациентам с ППОБК рекомендуется обеспечить неотложную и полноценную анальгезию [122, 128].
Комментарии: Для снижения выраженности болевого синдрома целесообразно выполнить обезболивание в максимально ранние сроки после поступления в стационар, и не позднее 30 минут после поступления.
Боль является одним из ведущих элементов, составляющих симптомокомплекс, развивающийся вследствии ППОБК. Кроме того, боль играет одну из ведущих ролей в патогенезе развития делириозного синдрома [52, 168]. Скорейшая стабильная фиксация костных фрагментов или эндопротезирование позволяют значительно уменьшить травмагенный болевой синдром. При этом в течение периоперационного периода обязательно проведение медикаментозной анальгезии с учетом выраженности болевого синдрома.
Для измерения интенсивности боли пациентам с ППОБК рекомендуется использовать использовать Цифровую рейтинговую шкалу (Приложение Г4) и Вербальную рейтинговую шкалу (Приложение Г5) [97, 163].
Пожилые пациенты с ППОБК могут затрудняться определить интенсивность боли по шкале ЦРШ. В таком случае рекомендуется использовать вербальную рейтинговую шкалу (ВРШ) [107]
Комментарии: Длительность оценки интенсивности боли по ЦРШ или ВРШ занимает меньше 1 мин.
Оценка интенсивности боли у пациентов с когнитивными нарушениями, при остром делириозном синдроме или при неврологической патологии наиболее трудна, но это не означает, что эти больные не нуждаются в анальгезии. Таким пациентам рекомендуется превентивное обезболивание путем парентерального введения парацетамола**[63].
Комментарии:Показатель интесивности боли по ЦРШ или ВРШ должен быть указан в истории болезни.
Знаком ** обозначаются препараты входящие в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 28 февраля 2019 г. N 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации» [14].
Оценку интенсивности болевого синдрома рекомендуется производить:
- немедленно при поступлении;
- через 30 минут после проведения первичных анальгезических мероприятий;
- через 1 час после поступления в отделение травматологии или отделение реанимации и интенсивной терапии [128, 146].
Адекватное обезболивание рекомендуется обеспечить каждому пациенту с подозрением на ППОБК до выполнения любых болезненных манипуляций, таких, как перекладывание пациента с каталки на каталку или с каталки на стол рентгеновского аппарата. Перед проведением диагностических мероприятий следует убедиться в достаточности анальгетического эффекта (например, безболезненности пассивной наружной ротации травмированной нижней конечности) [122, 128].
Комментарии: При решении вопроса о потребности в обезболивании необходимо ориентироваться на критерии максимально допустимой интенсивности боли (пороги вмешательства). В частности, максимально допустимая интенсивность боли в покое ― 3 балла по ЦРШ (слабая боль по ВРШ).
Принцип ступенчатой анальгетической терапии (подход при лечении боли, рекомендуемый ВОЗ) заключается в назначении при слабой боли - парацетамола** [63], НПВП [122]; при умеренной боли — опиоидов (например трамадол**); при болевом синдроме сильной интенсивности, не купируемом другими лекарственными средствами — морфин** 10 мг подкожно, максимальная суточная доза 50 мг [32, 128].
Всем пациентам поступившим в стационар, рекомендуется применять парацетамол**[63] или НПВП для анальгезии при ППОБК [122].
Комментарии: На сегодняшний день наиболее широко распространенным методом анальгезии при ППОБК является парентеральное введение парацетамола**[32, 63, 128]
НПВП рекомендуется применять с осторожностью, особенно у пожилых пациентов [32].
Комментарии: Кроме НПВП могут применяться опиоиды, обладающие центральным действием, со средней (по сравнению с морфином**) анальгетической активностью, например, трамадол**, но их применение ограничено у пациентов пожилого возраста с когнитивными нарушениями ввиду угнетающего действия на нервную систему.
Следует учитывать, что применение опиоидов с целью анальгезии может иметь непредсказуемые последствия у пациентов с ППОБК вследствие отягощения преморбидной сосудистой патологии и когнитивного дефицита. Применение опиоидов может повлечь за собой нарушение дыхания, парез кишечника, запоры и, в более редких случаях, выраженную тошноту и рвоту в сочетании с неврологической патологией, что в некоторых случаях может привести к возникновению аспирационной пневмонии [122]. Назначение опиоидов возможно лишь при неэффективности парацетамола** или НПВП.
На основании всего вышеизложенного, возможно рекомендовать следующую схему предоперационной анальгезии у пациентов с ППОБК в условиях стационаров РФ:
1- 3 балла по шкале ЦРШ (слабая боль по ВРШ) - анальгезия не требуется.
4. - балла по шкале ЦРШ (умеренная боль по ВРШ) – парацетамол**[63] по 1 г внутривенно инфузионно в течение 15 мин 2–3 раза в сутки.
5. - 6 баллов по шкале ЦРШ (сильная боль по ВРШ) – парацетамол**[63] по 1 г внутривенно инфузионно в течение 15 мин 3–4 раза в сутки и при болевом синдроме сильной интенсивности, не купируемом другими лекарственными средствами опиоиды: трамадол** по 100 мг внутримышечно или внутривенно 2–3 раза в сутки или тримеперидин** по 20 мг 2 раза в сутки внутримышечно [32].
7 и более баллов по шкале ЦРШ (очень сильная и нестерпимая боль по ВРШ) - при болевом синдроме сильной интенсивности, не купируемом другими лекарственными средствами возможно применять морфин** 10 мг подкожно, максимальная суточная доза 50 мг [32].
Обезболивание в стационаре проводится с учетом анальгезии, выполненной службой скорой медицинской помощи
Пациентам с выраженными когнитивными нарушениями, при отсутствии противопоказаний, рекомендуется ввести парацетамол** или НПВП в стандартной дозировке уже при поступлении в ПО [128].