3.1. Консервативная терапия
Заместительная терапия
На сегодняшний день единственным доступным специфическим средством лечения эмфиземы легких, обусловленной дефицитом А1АТ, является внутривенная заместительная (аугментационная) терапия человеческим А1АТ, полученным из пула донорской плазмы.
Заместительная терапия эффективно снижает ежегодную потерю легочной ткани, о чем свидетельствует оценка показателей КТ-денситометрии в динамике [64- 68]. Есть также данные, подтверждающие уменьшение скорости снижения ОФВ1 в год и статистически значимое увеличение продолжительности жизни при проведении аугментационной терапии [63, 66, 68–71]. Согласно ряду исследований, заместительная терапия способствует снижению частоты и уменьшению тяжести обострений ХОБЛ при дефиците А1АТ, а также улучшению качества жизни пациентов по вопроснику клиники святого Георгия, однако доказательной базы пока недостаточно [72–74].
Заместительная терапия оказывает противовоспалительное действие, что подтверждается снижением количества нейтрофилов и уровня интерлейкина-8 в промывных водах бронхов, уменьшением активности нейтрофильной эластазы и лейкотриена В4 в мокроте. Однако она не может повлиять на провоспалительные свойства полимеров Z-типа А1АТ.
Таким образом, заместительная терапия замедляет прогрессирование болезни легких и является наиболее патогенетически обоснованным методом лечения дефицита А1АТ.
Внутривенная заместительная терапия очищенным человеческим А1АТ рекомендуется лицам с дефицитом А1АТ фенотипов Pi*ZZ, Pi*ZNull, Pi*NullNull либо с редкими дефицитными вариантами с концентрацией А1АТ меньше 0,8 г/л (11 мкмоль/л) старше 18 лет, наличием клинических проявлений со стороны органов дыхания и ОФВ1 30–65% от должного [4, 7, 16,19, 69,74,75,76].
Комментарии. Заместительная терапия направлена на достижение и поддержание концентрации А1АТ выше порога безопасности – 0,8 г/л. Устранение дефицита не может восстановить поврежденные структуры легкого, но может предотвратить дальнейшее повреждение легочной ткани и стабилизировать состояние пациента [75].
У пациентов с дефицитом А1АТ и ОФВ1 <30% рекомендуется рассмотреть вопрос о внутривенной заместительной терапии [19].
Комментарии. В качестве аргументов за проведение заместительной терапии выступает потенциальная возможность уменьшить смертность, замедлить прогрессирование заболевания. Однако доказательной базы для проведения заместительной терапии у данной категории пациентов недостаточно.
У пациентов с дефицитом А1АТ с ОФВ1 >65% решение относительно проведения заместительной терапии рекомендуется принимать в индивидуальном порядке , с учетом потенциальной возможности замедлить прогрессирование заболевания и в то же время высокой стоимости терапии и отсутствием доказательной базы для данной категории больных [19].
Комментарии. Профилактическое применение аугментационной терапии нецелесообразно, поскольку не у всех пациентов с тяжелым дефицитом А1АТ развивается эмфизема легких.
При принятии решения относительно проведения заместительной терапии у этих пациентов следует учитывать такие факторы, как возраст, быстрое снижение ОФВ1, снижение диффузионной способности легких и прогрессирование эмфиземы по данным КТВР органов грудной клетки.
Внутривенная заместительная терапия не рекомендуется пациентам с ХОБЛ с гетерозиготным генотипом дефицита А1АТ [77,78].
Комментарии. Роль заместительной терапии у данных пациентов в настоящее время не ясна.
Заместительную терапию при дефиците А1АТ не рекомендуется проводить пациентам, продолжающим курить [66,79].
Комментарии. Показано, что сигаретный дым подавляет антиэластазную активность А1АТ in vitro и in vivo.
Пациентам с дефицитом А1АТ и бронхоэктазами без бронхообструктивного синдрома проведение заместительной терапии не рекомендуется [19].
Пациентам с поражением печени, ассоциированным с дефицитом А1АТ, проведение заместительной терапии не рекомендуется [4,19,80].
Комментарии. Поскольку поражение печени связано с накоплением полимеров А1АТ, а не с потерей протеолитической защиты, заместительная терапия неэффективна. Клинический опыт лечения пациентов с заболеваниями легких и печени, обусловленных дефицитом А1АТ, подтверждает, что заместительная терапия не влияет на поражение печени у этих пациентов.
В настоящее время отсутствует какая-либо специфическая терапия для заболеваний печени, связанных с дефицитом А1АТ. Лица с терминальной стадией заболевания печени являются кандидатами для ее трансплантации.
Пациентам с дефицитом А1АТ, перенесшим пересадку печени, проведение заместительной терапии не показано [19,80].
Комментарии. Успешно трансплантированная донорская печень синтезирует и высвобождает в кровь нормальное количество А1АТ.
Пациентам с некротизирующим панникулитом на фоне дефицита А1АТ рекомендуется проведение внутривенной заместительной тер апии [81].
Комментарии. Документирована относительная эффективность заместительной терапии в предупреждении развития и контроле кожных проявлений данного заболевания. Пациентам с некротизирующим панникулитом может потребоваться большая доза препарата, чем пациентам с легочной формой дефицита А1АТ.
У пациентов с IgA-дефицитом (наличием анти-IgA-антител) проведение заместительной терапии не рекомендуется [4].
Комментарии. Препарат А1АТ, как каждый препарат, изготовленный из плазмы крови человека, потенциально может содержать следовые количества IgA, в связи с чем из-за риска анафилаксии данный вид терапии противопоказан этим пациентам.
При проведении заместительной терапии рекомендуется внутривенное введение очищенного А1АТ 1 раз в неделю в дозе 60 мг/кг [4,82].
Комментарии. Большинство исследований, сравнивавших эффективность разных схем терапии, выявили преимущества еженедельного введения препарата. Показано, что эта схема позволяет поддерживать уровень А1АТ выше порога безопасности на всем интервале между введениями и повышает уровень антиэластазной активности.
Определение уровня А1АТ в сыворотке крови с целью подбора дозы заместительной терапии не рекомендуется.
Заместительная терапия, как правило, хорошо переносится. Побочные реакции обычно относительно легкие и купируются самостоятельно. Наиболее часто встречаются небольшая лихорадка и озноб, крапивница, тошнота и рвота, слабость, головокружение. Анафилаксия описана, но встречается крайне редко. Случаев парентерального заражения вирусным гепатитом и ВИЧ (вирус иммунодефицита человека) и летальных исходов не зафиксировано [67, 71, 83-86].