Во время пандемии вируса гриппа А/H1N1/09 накоплен опыт применения протективной вентиляции легких, с использованием малых VT и подхода «открытого легкого», данная стратегия была выбрана для профилактики вентилятор-ассоциированной пневмонии.
Так, среди когорт больных, описанных в Канаде и США, от 68% до 80% больных получали респираторную поддержку в режимах pressure control или assist-control с целевым VT (»6 мл/кг) и PPLAT < 30-35 см H2О.
Принципы респираторной поддержки при ОРДС, вызванном вирусом гриппа, представлены в таблице 2.
| Респиратор | Респиратор для проведения респираторной поддержки больным с ОРДС, вызванным гриппом А/H1N1/09, должен удовлетворять следующим условиям: |
| | - Современный респиратор для интенсивной терапии;
- Автоматическая компенсация объема вследствие компрессии газа в контуре (или измерение в Y-трубке);
- Экран, позволяющий наблюдать за кривыми давление/время и поток/время;
- Мониторинг давления плато;
- Измерение «внутреннего» РЕЕР или общего РЕЕР (PEЕPtot = PЕEP + PЕEPi).
Для транспорта больных внутри стационара рекомендуется использование транспортных респираторов последнего поколения, позволяющих проводить точную настройку РЕЕР, дыхательного объема (VT) и фракции кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2) и оснащенных системами мониторинга, близкими к таковым у реанимационных респираторов. |
| Режимы вентиляции. | Так как ни один режим респираторной поддержки не продемонстрировал свое преимущество при ОРДС, рекомендован выбор вентиляции, контролируемой по объему, вспомогательно-контролируемый режим (VAC). Данный режим – наиболее распространенный в современных ОРИТ и наиболее простой. Также рекомендован выбор постоянного инспираторного потока (прямоугольный профиль), 50-60 л/мин и использование инспираторной паузы 0,2-0,3 сек (для возможности проведения мониторинга давления плато). |
| Дыхательный объем. | Рекомендовано использование дыхательного объема (VT) 6 мл/кг должной массы тела. Должная масса тела рассчитывается по формуле: - Должная масса тела = X + 0,91 (рост в см - 152,4). Женщины: X = 45,5. Мужчины: X = 50.
В таблице ниже представлен рекомендуемый VT в зависимости от пола пациента и его роста: |
| | Рост (см) | 150 | 155 | 160 | 165 | 170 | 175 | 180 | 185 | 190 | 195 | 200 | |
| Женщины VT (мл) | 260 | 290 | 315 | 340 | 370 | 395 | 425 | 450 | 480 | 505 | 535 |
| Мужчины VT (мл) | 290 | 315 | 340 | 370 | 395 | 425 | 450 | 480 | 505 | 535 | 560 |
| Частота дыхания. | Рекомендовано использование частоты дыхания 20–35/мин, которая регулируется для достижения PaCO2, при котором pH находится в диапазоне от 7,30 до 7,45. Изначально, выбирается частота дыхания, позволяющая добиться той же минутной вентиляции, что и до перевода больного на протективную вентиляцию (с VT 6 мл/кг) |
| РЕЕР | Рекомендован выбор такого уровня РЕЕР, чтобы добиться давления плато в диапазоне 28-30 см Н2O, и при этом, общее РЕЕР (PEEP + PEEPi) не превышало бы 20 см Н2O, и не было бы ниже 5 см Н2O, т.е. РЕЕР должно быть в диапазоне 5–20 см Н2O. Изначально РЕЕР выставляется на 8–10 см Н2O, затем повышается на 2 см Н2O каждые 3-5 мин для достижения нужного давления плато (28-30 см Н2O). При использовании VT 6 мл/кг, такой уровень PEEP обычно не вызывает нарушения гемодинамики. При возникновении артериальной гипотензии во время повышения уровня РЕЕР, рекомендована временная отсрочка повышения РЕЕР до восполнения объема циркулирующей жидкости. |
| FiO2 | Рекомендовано использование FiO2 30–100%, которая регулируется для достижения показателей оксигенации: - 88 % ≤ SpO2 ≤ 95 %
- 55 мм рт ст. ≤ PaO2 ≤ 80 мм рт ст.
|
| Седация - миорелаксация | При тяжелых формах ОРДС в течение первых 24–48 часов рекомендована глубокая седация и начальная миорелаксация больного. Затем необходима адаптация седации для достижения частоты дыхания ≤ 35/мин, хорошей синхронизации больного с респиратором. |
| Маневры рекрутирования | Маневры рекрутирования не могут быть рекомендованы для всех больных ОРДС. Маневры рекрутирования рекомендованы при развитии тяжелой десатурации во время случайного отсоединения контура от респиратора или аспирации секрета. Так как проведение данной процедуры может осложниться гемодинамическими нарушениями и баротравмой, маневры рекрутирования должны проводиться врачом (не медсестрой!), под тщательным клиническим контролем параметров больного. Методика проведения маневра: CPAP 40 cм H2O в течение 40 сек или транзиторное повышение PЕEP (для достижения давления плато = 40 cм H2O). |
| Трахеальная аспирация. | Для предотвращения дерекрутирования и десатурации рекомендовано проведение аспирации трахеобронхиального секрета без отсоединения контура от респиратора. Для защиты медицинского персонала рекомендовано использование закрытой системы аспирации. |
| Увлажнение вдыхаемой смеси. | Метод выбора кондиционирования воздушной смеси в данной ситуации – тепловлагообменник (ТВО). При развитии респираторного ацидоза необходимо заменить ТВО на увлажнитель-подогреватель (для уменьшения инструментального мертвого пространства). |
| Фильтрация выдыхаемой смеси. | Фильтр между экспираторным контуром и экспираторным блоком респиратора позволяет защитить окружающую среду от вирусной контаминации. Фильтр абсолютно необходим, если используется увлажнитель-подогреватель. Установка фильтра в экспираторный контур позволяет избежать контаминации окружающей среды, независимо от способа увлажнения. В случае использования увлажнителя-подогревателя данный фильтр должен меняться регулярно, т.к. происходит его заполнение влагой. |
| Прональная позиция. | - Сеансы от 6 до 18 часов;
- Оценка эффективности: PaO2 через 1 и 4 часа;
- Фиксация интубационной трубки и катетеров во время смены позиции;
- Профилактика пролежней +++;
- Изменение положения головы и рук каждый час.
|
| Ингаляционный NO. | - Начальная доза: 5 ppm;
- Подача газа в инспираторный контур;
- Использование привычных систем доставки для отделения;
- Оптимально – синхронизация с инсуффляцией;
- Ежедневные попытки снижения дозы (2.5, 1, 0.5 ppm).
|
| Отлучение от респиратора | Рекомендовано ежедневное проведение сеанса спонтанной вентиляции у больных, которые соответствуют следующим критериям: - Отсутствие потребности в вазопрессорах;
- Отсутствие седации;
- Выполнение простых команд.
Рекомендовано проводить сеанс спонтанной вентиляции в режиме: PS 7 cм H2O, PЕEP = 0, FiO2 от 21 до 40%. Максимальная продолжительность сеанса – 2 часа, при плохой переносимости спонтанной вентиляции необходимо его немедленное прекращение. При хорошей переносимости сеанса спонтанной вентиляции больному показана экстубация. |