3.1 Консервативное лечение
Рекомендована пожизненная ферментная заместительная терапия (ФЗТ) рекомбинантной глюкоцереброзидазой пациентам с подтвержденным диагнозом БГ 1 типа без поражения нервной системы [1,2,3,5,6].
Рекомендована пожизненная ферментная заместительная терапия (ФЗТ) рекомбинантной глюкоцереброзидазой пациентам с хроническим поражением нервной системы (БГ 3 тип), у которых имеются клинически значимые неневрологические проявления заболевания [2,4,5,6].
Не рекомендована ферментная заместительная терапия при 2 типе БГ, так как не эффективна [1,2,3,5,6].
Комментарии: ФЗТ обеспечивает устойчивое улучшение состояния пациентов: нормализует уровни гемоглобина, тромбоцитов; объем печени и селезенки (у неспленэктомизированных больных); купирует костные боли, предотвращает развитие остеонекрозов и костных кризов; приводит к нормализации роста и значительно повышает качество жизни детей с болезнью Гоше.
В связи с гетерогенностью заболевания доза препарата должна подбираться индивидуально, зависит от тяжести проявлений и может повышаться или снижаться в зависимости от успешности достижения терапевтических целей на основании оценки клинических проявлений [1, 4, 5, 64]. Преимуществом ФЗТ является высокой профиль безопасности и эффективности для купирования основных проявлений БГ, а недостатки обусловлены частыми инфузиями, снижающими качество жизни пациентов и отсутствием влияния на неврологическую симптоматику (даже при высоких дозах) в связи с невозможностью проникновения препарата через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ)[35, 64, 65].
В Российской Федерации зарегистрировано 3 лекарственных средства для проведения ФЗТ:
- имиглюцераза**;
- велаглюцераза альфа**.
- талиглюцераза альфа**.
Имиглюцераза**– модифицированная форма кислой β-глюкозидазы человека, у детей с БГ начальная доза имиглюцеразы составляет:
- при 1 типе БГ без поражения трубчатых костей скелета - 30 ЕД/кг на 1 введение [6,7,8];
- при 2 типе БГ с поражением трубчатых костей скелета (костные кризы, патологические переломы, очаги литической деструкции, асептический некроз головок бедренных костей) - 60 ЕД/кг на 1 введение [6,7,8,9,10,11];
- при 3 типе БГ – 60 ЕД/кг на 1 введение.
Велаглюцераза альфа**показана для длительного лечения детей с болезнью Гоше 1 типа. Рекомендуемая доза составляет 30-60 ЕД/кг 1 раз в 2 недели.
Дозу можно корректировать индивидуально, на основании достижения ожидаемого эффекта и его сохранения, однако применение доз выше 60 ЕД/кг не изучено [6,12,13,14,15].
Талиглюцераза альфа – показана для лечения детей и взрослых с подтвержденным диагнозом болезни БГ1. Для лечения детей в возрасте от 2 до 18 лет с висцеральными или гематологическими проявлениями БГ. Рекомендуемая доза составляет 30-60 ЕД/кг 1 раз в 2 недели, в зависимости от клинической оценки проведенной лечащим врачом [16, 17].
При развитии проявлений остеопороза для замедления и прекращения потери костной массы, повышения ее прочности, предотвращения переломов костей в комплексной терапии рекомендуется применять: альфакальцидол**, холекальциферол, соли кальция**[1,3,5,6]
Комментарии: Помимо ФЗТ у детей с БГ применяется симптоматическая терапия, включающая назначение диеты, обогащенной кальцием, и препаратов кальция с холекальциферолом. В качестве симптоматической терапии скелетных осложнений БГ I типа применяют местные и пероральные нестероидные противовоспалительные и антибактериальные средства. В редких случаях при необратимых костных поражениях (остеоартрозы) необходимо проведение оперативного лечения - эндопротезирование суставов для купирования хронической боли, восстановления функции и значительного улучшения качества жизни пациентов [57, 60, 66].
Не рекомендовано проведение спленэктомии пациентам с БГ [1,3,5,6].
При доказанном диагнозе БГ не рекомендованы повторные пункции костного мозга и другие инвазивные диагностические мероприятия (биопсия печени, селезенки) [1,3,5,6].
Не рекомендовано оперативное лечение костных кризов, которые ошибочно рассматриваются как проявления остеомиелита. При хирургических вмешательствах существует повышенный риск кровотечения и инфицирования [1,2,5,6].
Противопоказано назначение кортикостероидов с целью купирования цитопенического синдрома При доказанном диагнозе БГ [1,2,5,6].
Не рекомендовано и не обосновано назначение препаратов железа больным с развернутой картиной БГ, так как анемия в этих случаях носит характер «анемии воспаления» [1,2,5,6].