3.1 Консервативное лечение
Терапия гастроэзофагальной рефлюксной болезни, учитывая многокомпонентность данного патофизиологического феномена, комплексная. Она включает диетотерапию, постуральную, медикаментозную и немедикаментозную терапию, хирургическую коррекцию («степ-терапия»). Выбор метода лечения или их комбинации проводится в зависимости от причин рефлюкса, его степени и спектра осложнений. Лечение строится на трех основных принципах:
1. Диетотерапия
2. Постуральная терапия
3. Медикаментозная терапия, направленная на:
- нормализацию перистальтической деятельности пищевода и желудка,
- восстановление и нормализацию кислотообразующей функции желудка,
- восстановление структуры слизистой оболочки пищевода, борьбу с воспалительными изменениями, возникающими в слизистой оболочке.
Лечение ГЭРБ должно быть направлено на решение следующих задач:
1) снижение агрессивности желудочного содержимого;
2) повышение антирефлюксной функции НПС;
3) уменьшение времени контакта слизистой пищевода с желудочно-кишечным содержимым (регургитатом);
4) защита слизистой оболочки пищевода от повреждения регургитатом.
Лечебные мероприятия при ГЭРБ базируются на трех основных положениях:
1) комплекс немедикаментозных воздействий, главным образом, нормализация образа жизни, режима дня и питания;
2) консервативная терапия;
3) хирургическая коррекция.
Лечение детей раннего возраста
• Рекомендовано грудных детей при кормлении держать ребенка под углом 45-60°, что препятствует регургитации и аэрофагии. В ночное время целесообразно приподнимать головной конец кроватки на 10-15 см. Перекармливание детей с обозначенной патологией абсолютно недопустимо.
(Класс рекомендаций В; Уровень доказательности 2b)
Комментарии: Важнейший компонент лечения детей раннего возраста, страдающих рвотами и срыгиваниями и имеющими функциональный ГЭР - это постуральная терапия или терапия положением.
• При неэффективности постуральной терапии в "моноварианте" рекомендована диетическая коррекция с использованием смесей, обладающих антирефлюксными свойствами. Применение смесей с загустителями у детей с синдромом срыгиваний и рвот уменьшает частоту ГЭР
(Класс рекомендаций А; Уровень доказательности 1а)
Комментарии: использование специализированных продуктов, обогащенных
сложными углеводами, позволяющих предупредить обратное движение содержимого желудка и улучшить его опорожнение, является принципиальным направление диетотерапии ГЭР у детей первого года жизни. Для детей с нетяжелыми срыгиваниями и достаточными или несколько замедленными темпами нарастания массы тела, такой диетологический подход является весьма эффективным. Его результативность в сочетании с постуральной терапией составляет 90-95%. Наилучший эффект достигается при введении АР смесей на самых ранних стадиях заболевания.
При назначении смесей, в которых в качестве загустителя используются неперевариваемые полисахариды (ПС) (камедь рожкового дерева) следует помнить, что:
- смеси являются лечебными и должны назначаться врачом;о требуют четкого подбора объема в суточном рационе ребенка (1/2, 1/3 или 1/4);
- назначаются на ограниченный срок;
- не рекомендуются здоровым детям, не страдающим срыгиваниями;
- являются только одним из компонентов лечебных программ.
Варианты назначения антирефлюксных смесей
1. В конце каждого кормления адаптированной смесью назначается антирефлюксная (АР) смесь в количестве 1/2 - 1/4 от объема кормления.
2. АР смесь назначается 1-3 раза в день в объеме кормления, в остальных случаях используется адаптированная смесь.
3. АР смесь назначается в полном суточном объеме в течение 2-4 недель.
Вопрос о медикаментозном лечении грудных детей с синдромом срыгивания решается строго индивидуально, а выбор программы зависит от конкретного случая и не подлежит схематизации.
Лечение детей старшего возраста
Немедикаментозное лечение
• Детям и подросткам с нечасто возникающей изжогой малой степени выраженности (один раз в неделю или реже) следует рекомендовать изменение стиля жизни (табл.
3) (Класс рекомендаций С; уровень достоверности доказательств 4)
Таблица 3 - Рекомендации больным с ГЭРБ по изменению стиля жизни.
Рекомендации | Комментарии |
1. Спать с приподнятым головным концом кровати не менее чем на 15 см | Уменьшает продолжительность закисления пищевода. |
2. Диетические ограничения: -снизить содержание жира (сливки, сливочное масло, жирная рыба, свинина, гусь, утка, баранина, торты) -Повысить содержание белка -Снизить объем пищи -Избегать раздражающих продуктов (соки цитрусовых, томаты, кофе, чай, шоколад, мята, лук, чеснок, алкоголь и др.) | -Жиры снижают давление НПС -Белки повышают давление НПС -Уменьшается объем желудочного содержимого и рефлюксы -Прямой повреждающий эффект. Кофе, чай, шоколад, мята, алкоголь также снижают давление НПС. |
3. Снизить вес при ожирении | Избыточный вес - предполагаемая причина рефлюкса |
4. Не есть перед сном, не лежать после еды | Уменьшает объем желудочного содержимого в горизонтальном положении |
5. Избегать тесной одежды, тугих поясов | Повышают внутрибрюшное давление, усиливают рефлюкс |
6. Избегать глубоких наклонов, длительного пребывания в согнутом положении (поза "огородника"), поднятия руками тяжестей более 8-10 кг на обе руки, физических упражнений связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса | Тот же механизм действия |
7. Избегать приема ряда лекарств: седативных, снотворных, транквилизаторов, антагонистов кальция, теофиллина, холинолитиков | Снижают давление НПС и/или замедляют перистальтику. |
8. Прекратить курение | Курение значительно уменьшает давление НПС |