1. «Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "нейрохирургия"» от 15 ноября 2012 г. № 931н.
2. «Порядок оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком» от 15 ноября 2012 г. № 927н.
3. «Порядококазания скорой, в том числе скоройспециализированной, медицин ской помощи» от 20 июня 2013 г. № 388н.
4. «Стандарт специализированной медицинской помощи при последствиях позвоночно-спинномозговой травмы на шейном, грудном, поясничном уровнях» от 20 декабря 2012 г. № 1264н.
5. Приказ Минздрава России от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
Медикаментозная терапия включает препараты центрального действия, синтетические агонисты опиоидных рецепторов, болеутоляющие лекарственные препараты периферического действия (НПВП для парэтерального введения).
Вещества центрального действия
Опиоидные (наркотические) анальгетики. Тримеперидина гидрохлорид. Выпускается в ампулах (1 мл 1% и 2% раствора). По анальгетической активности уступает морфину в 2-4 раза. Продолжительность действия 2-4 ч. Реже вызывает тошноту и рвоту, в меньшей степени угнетает дыхание. Все еще используется в амбулаторной практике при лечении хронического болевого синдрома при онкологических заболеваниях, однако доказательная база, подтверждающая его эффективность, отсутствует.
Агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов. Буторфанол. Выпускается в ампулах (по 1 мл — 2 мг) и в виде спрея для внутриназального применения (2,5 мл раствора буторфанол тартрата, в 1 мл — 10 мг). Буторфанол превышает анальгетическую активность морфина в 3-5 раз. Меньше, чем морфин, угнетает дыхание, реже вызывает лекарственную зависимость. Обладает аналогичным пентазоцину действием на гемодинамику — повышает преднагрузку, поэтому не рекомендуется у больных с острым 93
инфарктом миокарда. Длительность эффекта при внутривенном введении короче, чем у морфина, при интраназальном введении составляет 4-5 ч. Учитывая, что буторфанол является агонистом-антагонистом опиоидных рецепторов, использование его на фоне остаточного действия анальгетиков другого класса может кратковременно усилить болевой синдром. В амбулаторной практике используется для лечения хронического болевого синдрома в онкологии.
Частичные агонисты опиоидных рецепторов. Бупренорфин в Российской Федерации зарегистрирован только в виде трансдермального пластыря, содержащего 0,2 мг препарата. Побочные эффекты менее выражены, чем у морфина и фентанила, однако у пожилых и ослабленных больных может развиться угнетение дыхания вплоть до полной его остановки, причем применение налоксона только частично устраняет депрессию дыхания. При хорошей переносимости у больных с хроническим болевым синдромом на фоне онкологического заболевания может применяться в течение месяцев.
Наркотические анальгетики смешанного механизма действия. Трамадол является анальгетиком центрального действия (агонист опиоидных рецепторов, ингибитор обратного захвата серотонина). Трамадола гидрохлорид выпускается в разных формах: капсулы 50 мг, капли (20 капель = 50 мг), таблетки ретард 100 и 150 мг, раствор для инъекций в ампулах (1 мл — 50 мг и по 2 мл — 100 мг), ректальные свечи 100 мг. Таблетки ретард обеспечивают при однократном приеме анальгетический эффект до 12 ч. Трамадол обладает минимальным наркогенным потенциалом, в обычных дозах не угнетает дыхание, не меняет моторику ЖКТ, моче- и желчевыводящих путей. По своей анальгетической активности сопоставим с тримеперидином.
Трициклические антидепрессанты. Амитриптилин. Используется в качестве болеутоляющего средства при хроническом болевом синдроме. Выпускается в виде таблеток по 0,025 г и в ампулах (2 мл 1% раствора). Применять амитриптилин рекомендуется начиная с низкой дозы (10 мг/сут), постепенно ее увеличивая. Болеутоляющий эффект развивается в течение 1-2 недель. Применение Амитриптилина сопровождается рядом побочных эффектов, в их числе тахикардия, запор, задержка мочи, спутанность сознания, нарушение памяти. В связи с этим не рекомендован у пациентов старше 65 лет.
Антидепрессанты - ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина. Венлафаксин выпускается в виде таблеток по 37,5 и 75 мг. Стартовая доза составляет 75 мг в сутки. Дулоксетин выпускается в таблетках по 60 мг. Назначается один раз в сутки. Является первым антидепрессантом, в показаниях к применению которого указана нейропатическая боль. Кроме того, рекомендован при лечении фибромиалгии.
Антиконвульсанты. Карбамазепин был одним из первых антиконвульсантов, применявшихся для лечения нейропатии. Выпускается в таблетках по 0,1-0,2 г. Начальная доза составляет 0,1 г, постепенно ее повышают до 0,8 г в сутки. Препарат обладает рядом побочных эффектов — сонливость, атаксия, головокружение. При длительном применении возможно развитие лейкопении. Габапентин. Относится к группе антиконвульсантов нового поколения. Выпускается в капсулах в дозах от 100 до 800 мг. С целью болеутоления назначается в дозе 300 мг в сутки, с постепенным повышением до суточной дозы, равной 1800 мг. При необходимости суточную дозу можно увеличить до 3600 мг в сутки. Применение Габапентина эффективно при диабетической нейропатии. Прегабалин. Обладает противосудорожной активностью. Выпускается в капсулах по 50, 75, 150 мг. Назначается по 75 мг дважды, далее доза может быть увеличена. Вызывает болеутолении при нейропатии и фибромиалгии, уменьшает тревожность и улучшает сон.
Неопиоидные (ненаркотические анальгетики). Ацетаминофен. Выпускается в таблетках по 0,2, 0,325 и 0,5 г. Механизм действия заключается в ингибировании в ЦНС циклооксигеназы (ЦОГ), что снижает синтез простагландинов. Периферическим эффектом ацетаминофен не обладает, поэтому у него не выражен противовоспалительный эффект. Обеспечивает болеутоляющее и жаропонижающее действие. В отличие от ацетилсалициловой кислоты не повреждает слизистую желудка и не влияет на агрегацию тромбоцитов, так как не ингибирует ЦОГ-1. Основной недостаток препарата заключается в небольшой терапевтической широте. Токсические дозы превышают терапевтические в 2-3 раза. При биотрансформации ацетаминофена образуется гепато- и нефротоксичный метаболит, поэтому пациентам с поражением печени или почек назначение этого препарата не рекомендуется. С осторожностью следует назначать ацетаминофен пациентам с алкогольной зависимостью, учитывая возможное поражение печени. Для детей относительно безопасен, так как до 12 лет путь биотрансформации ацетаминофена иной и токсичные метаболиты не образуются.