3.1 ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
Догоспитальный этап или этап первой медицинской помощи для пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой является одним из наиболее важных и уязвимых. Эффективность оказанной помощи зависит от временного фактора и оптимального объема оказанной помощи, в связи с чем мы сочли необходимым включить этот раздел в данные рекомендации.
Основные задачи догоспитального этапа у детей с ЧМТ - оценка тяжести повреждения и тяжести общего состояния, определение и предоставление первоочередных потребностей пострадавшему ребенку с максимально скорой транспортировкой пострадавшего в специализированный стационар, располагающий соответствующими диагностическими и лечебными возможностями [5, 9,18, 19].
Для пострадавших детей с тяжелой ЧМТ (ШКГ 3-8 баллов) принципиальное значение имеет восстановление, поддержание витальных функций и профилактика вторичных повреждений мозга. При необходимости реанимационные мероприятия должны быть максимально приближены к месту получения травмы [1-3,5,10,17,18].
Специалистам скорой помощи следует иметь четкие представления об основных патогенетических звеньях формирования «травматической болезни» головного мозга.
Документация, заполняемая на догоспитальном этапе, должна отражать предварительный диагноз, состояние гемодинамики, динамику за время наблюдения, объем неотложной помощи на месте происшествия и в процессе транспортировки [5,10].
Первичный осмотр больного. Оценка тяжести повреждения мозга.
Рекомендуется использовать шкалу комы Глазго с учетом возрастных особенностей (приложение 1) [9,10,17-21,25]
Рекомендуется перемещение пострадавшего на носилки и в машину скорой помощи при стабильной фиксации шейного отдела позвоночника [5,7, 9, 11,19]
Комментарии:
Оценка общего состояния больного включает в себя оценку уровня бодрствования (ШКГ), состояния дыхательных путей и характера дыхания (свободное, затрудненное, поверхностное, патологическое, ритмичное, наличие или отсутствие пневмо-гемоторакса) и оценку состояния сердечно-сосудистой системы (характер пульса на сонной и лучевой артерии (при отсутствии пульса на лучевой и наличие его на сонной систолическое давление в пределах 50 - 70 мм. рт. столба), тоны сердца, ЧСС, АД), оценку уровня бодрствования.
На догоспитальном этапе, особенно у больных, находящихся в коматозном состоянии, важно оценить состояние стволовых функций, в структуре которых принципиальное значение имеет состояние зрачков (патология: ассимметрия зрачков (анизокория), фиксированое двустороннее расширение зрачков (мидриаз), отсутствие реакции на яркий свет).
Угнетение уровня бодрствования менее 9 баллов по ШКГ, симметричное или асимметричное увеличение диаметра зрачков (анизокория) с нарушением их реакции на свет, симметричное или асимметричное повышение мышечного тонуса вплоть до децеребрационной ригидности, нестабильность артериального давления, брадикардия, свидетельствуют о тяжелом и крайне тяжелом состоянии пострадавшего и развитии дислокационного синдрома.
Для перемещения пострадавшего предпочтительно применение вакуумного матраса, позволяющего фиксировать весь опорно-двигательный аппарат. При отсутствии вакуумного матраса накладывают фиксирующий шейный воротник и иммобилизирующие травмированную конечность шины (при сочетанной травме).
Инородные тела и костные отломки из полости черепа в случае проникающего ранения не извлекают.
Как можно раньше осуществляют проведение мониторинга АД, ЧСС, ЧД, пульсоксиметрии.
Противопоказанием к перемещению в машину скорой помощи является остановка дыхания и сердечной деятельности, жизнеугрожающее наружное кровотечение.
Мониторинг состояния витальных функций продолжают в машине. Наряду с оценкой сердечно-сосудистой и дыхательной систем, обращают особое внимание на динамику нарушения сознания, состояния зрачков, наличие и прогрессирование двигательных нарушений (парезы и параличи) и мышечного тонуса для выявления возможного нарастания дислокационного синдрома (Приложение 4)
Рекомендуется произвести предварительное обезболивание у больных с сочетанной травмой перед перемещением в реанимобиль. Вводят анальгетики центрального действия (при шокогенной травме - тримеперидин 1% раствор или фентанил 0,005% раствор в возрастной дозировке) [9,11,18].
Восстановление оксигенации на догоспитальном этапе
Рекомендуется интубация трахеи пострадавшим с нарушением сознания до уровня комы I (менее 9 баллов по ШКГ) [3,7, 9,11,18,20].
Рекомендуется выполнять интубацию трахеи после введения атропина 0,01% раствора из расчета 0,1 мл/ год жизни ребенка и предварительной обработки слизистых ротоглотки и интубационной трубки раствором местного анестетика (10% раствор лидокаина в виде спрея) в условиях фиксированного шейного отдела. Целесообразно использовать седативные препараты и при необходимости недеполяризующие мышечные релаксанты. При невозможности интубации проводят коникотомию.
Интубация на догоспитальном этапе может проводиться только врачом-анестезиологом-реаниматологом или обученным врачом скорой помощи. Не допускать эпизодов гипоксии.
Обеспечивается проходимость дыхательных путей. При необходимости санируется рото/носоглотка и устанавливается воздуховод. При признаках дыхательной недостаточности на фоне самостоятельного дыхания обеспечивается дыхание через кислородную маску. Адекватность оценивается по клиническим данным и показателям мониторинга.
При наличии напряженного пневмо-гемоторакса осуществляется пункция плевральной полости.
ИВЛ осуществляется с ЧД 20 в 1 мин для детей старше 1 года и 30 в 1 мин для детей младше 1 года. Адекватность ИВЛ оценивается по клиническим данным и показателям мониторинга.
Коррекция артериальной гипотензии на догоспитальном этапе
Рекомендуется диагностировать и устранить гипотензию как можно быстрее путём восстановления объёма циркулирующей жидкости. [3,7, 9,11,14, 18,20].
Рекомендуется применять симпатомиметики в условиях нормоволемии.
При наличии гипотензии необходимо оценить наличие экстракраниальных повреждений (исключить шокогенную травму).
У детей гипотензия определятся как систолическое кровяное давление ниже пятой процентили (5 percentile) возрастной нормы (приложение 3). Нижняя граница систолического кровяного давления ( пятыйпроцентиль) возрастной нормы может быть рассчитана по формуле: 70мм ртст + (2 Х возраст в годах) (2).