Хирургическое лечение грудных детей с опухолью головного мозга должно осуществляться в сертифицированных Федеральных нейрохирургических центрах (стандарт).
В случае поздней диагностики, тяжелого состояния, не позволяющего транспортировать ребенка в специализированный стационар (нестабильные витальные функции!), он госпитализируется в ближайший детский стационар для оказания экстренной нейрохирургической помощи: дренирование ликворсодержащих пространств мозга - наружное вентрикулярное дренирование (рекомендация), ликворошунтирующая операция (опция); дренирование опухолевых кист - резервуар Оммайя (опция), наружное дренирование (опция), пункция и эвакуация содержимого (опция).
После стабилизации состояния, грудного ребенка с ОГМ переводят в сертифицированный Федеральный нейрохирургический центр.
На основании данных КТ и МРТ можно с высокой вероятностью прогнозировать риски хирургического вмешательства, среди которых самым грозным является операционная кровопотеря, следствием которой являются нарушения коагуляционного гемостаза. Дети с верифицированными по данным КТ и МРТ головного мозга большими и предположительно богато васкуляризированными опухолями относятся к III-IV степени риска по системе ASA. Статистически достоверными предикторами риска операционной кровопотери являются: высокая степень злокачественности опухоли (Гр 3-4); большой размер солидной части опухоли (более 4 см); локализация опухоли в боковых и III желудочках [4].
Принимая во внимание риск операционной кровопотери у детей грудного возраста с большими злокачественными опухолями головного мозга необходимо перед операцией иметь максимальный запас эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы, аппарат для интраоперационной реинфузии эритроцитов, rFVIIa (стандарт). Запас препаратов крови формируется исходя из ОЦК ребенка (80мл/кг) и составлял от 2 до 4 расчетных ОЦК. Для выявления состояния внутрисердечной гемодинамики и оценки риска развития осложнений (в том числе парадоксальной венозной воздушной эмболии) на догоспитальном этапе проводится ультразвуковое исследование сердца (стандарт), для выявления стигм дисэмбриогенеза - ультразвуковое исследование органов брюшной полости (стандарт).
Положение на операционном столе
Выбор положения ребенка на операционном столе напрямую зависит от топографии опухоли и угла хирургической атаки. Инфратенториальная локализация - используют положение сидя, на животе, на боку. Супратенториальная локализация - положение лежа на спине, с поворотом головы; положение на боку; положение на животе.
Фиксация головы
Использовать специально предназначенную для фиксации головы у грудных детей раму или подголовник с гелевыми уплотнителями (стандарт), предотвращает развитие пролежней.. В положении сидя (рекомендация) -жесткая фиксация.
Хирургические доступы
Для доступа к боковым и третьему желудочку используются трансфонтанельно-транскаллезный доступ, различные варианты транскортикального доступа (стандарт). Для доступа к хиазмально-селлярной области используются базальные доступы - субфронтальный и птериональный (стандарт). Для доступа к височной доле и нижнему рогу бокового желудочка -субвисочный и трансвисочный (стандарт). Для подхода к опухолям задней черепной ямки - срединный или парамедианный субокципитальный доступ (стандарт).
Разрез кожи
Линейный разрез кожи ускоряет проведение доступа, косметичен, фактически исключает некротизацию кожных покровов. Дугообразные и подковообразные разрезы используются при супратенториальных доступах к большим опухолям, т.к. позволяют сформировать костное окно любого размера. При планировании этих разрезов необходимо учитывать топографию крупных питающих артерий во избежание трофических нарушений (стандарт). Перед планированием разреза для доступа к небольшим глубинно расположенным опухолям рекомендуется использование нейронавигации (рекомендации).
Трепанация
Трепанация должна быть только костно-пластической (стандарт), за исключением случаев, когда опухоль прорастает прилежащую кость -рекомендуется резекционная краниотомия с удалением пораженных опухолью участков кости. Краниотомия проводится путем выпиливания костного лоскута при помощи краниотома (стандарт), предварительно наложив одно или два фрезевых отверстия. Их должно быть столько, сколько этого требует безопасное формирование костного лоскута (у грудных детей нередко отмечается выраженное сращение твердой мозговой оболочки в области черепных швов). В случае истончения кости возможно вырезание костного лоскута ножницами (рекомендация). При трансфонтанельном-транскаллезном доступе следует обнажить край родничка по одной из латеральных его стенок со стороны планируемой краниотомии и отделить твердую мозговую оболочку (стандарт).
Микрохирургическое удаление опухоли (стандарт)
Вскрытие твердой мозговой оболочки осуществляют во внесосудистом участке (рекомендация), дугообразным, X,V,Y-o6pa3HbiMu разрезами (рекомендация). По возможности следует менее энергично пользоваться коагуляцией на твердой мозговой оболочке, так как это усложнит ее герметичное сшивание в конце операции (рекомендации).
Перед рассечением твердой мозговой оболочки и глубинном расположении опухоли выполняется УЗИ-навигация (рекомендация). Выбирают место предстоящей кортикотомии, уточняют характеристики новообразования (размер опухоли, характер роста, наличие кист, расстояние от поверхности мозга, взаимоотношение с крупными сосудами). Доступ к полушарной опухоли, его траекторию, размер кортикотомии выбирают в зависимости от близости функционально-значимых зон (стандарт). Дополнительную информацию, при выборе места кортикотомии для подхода к опухоли, расположенной в функционально значимой зоне, предоставляет нейромониторинг (стандарт), интраоперационная нейронавигация, а также интраоперационная КТ/МРТ (опция).