Хроническая интратекальная терапия анальгетиками, анестетиками и их смесями проводится с помощью специального программируемого устройства. Обязательным условием применения метода является эффективность скрининг-теста (стандарт).
Показания:
- Медикаментозно-резистентная боль онкологического генеза (в т.ч. резистентная к пероральному применению опиоидных анальгетиков) -(стандарт).
- Медикаментозно-резистентная «неонкологическая» (невропатическая или ноцицептивная) хроническая боль (опция), Критерии отбора:
- неэффективность предшествующей обезболивающей терапии III ступени обезболивания (по ВОЗ) опиоидными анальгетиками в суточной дозе эквивалентной 30 мг морфина в/м (рекомендация),
- неэффективность менее инвазивных вмешательств (рекомендация),
- интенсивность болевого синдрома от 60 до 100% по ВАШ (рекомендация),
- непереносимые побочные эффекты при пероральном или трансдермальном приеме опиоидов (рекомендация),
- положительный ответ на системное введение опиоидов (рекомендация),
- локализация болевого синдрома ниже Th1 позвонка (опция),
- положительный ответ на тестовое интратекальное введение препаратов (редукция болевого синдрома на 80%, не менее, чем на 8 часов после спинального введения 100-400 мкг морфина гидрохлорида) (стандарт),
- Общие критерии отбора пациентов для имплантации помпы в целом соответствуют таковым для нейростимуляции - см. раздел 4.3.
Противопоказания:
- Индивидуальна непереносимость лекарственного препарата, в т.ч. и при интратекальном введении,
- отрицательный скрининг тест (стандарт).
- объёмные внутричерепные процессы, сопровождающиеся повышенным внутричерепным давлением - рекомендация.
- Спинальный объемный процесс или сращения, которые препятствуют свободному пассажу ликвора (рекомендация).
- Значительное преобладание невропатического и психогенного компонентов боли над ноцицептивным (рекомендация).
- Общие противопоказания - см. раздел 4.4.
Скрининг-тест используется для оценки чувствительности пациента к интратекальной терапии (стандарт). Тест проводят либо с помощью болюсного (при необходимости повторного) интратекального введения препарата (стандарт), либо устанавливается люмбальный катетер (опция). Также для скрининг-теста можно устанавливать специальные порты (подкожно) или наружные помпы для более длительного проведения скрининга (опция).
Тест проводится с раствором морфина гидрохлорида. Результаты теста считаются положительными при редукции болевого синдрома на 80%, не менее чем на 8 часов после спинального введения 100-400 мкг морфина гидрохлорида (стандарт).
Нейрогенные боли плохо отвечают на интратекальное введение морфина, поэтому для контроля хронической нейрогенной боли применяются:
- Бупивакаин (Маркаин-спинал) самостоятельно или в сочетании с морфина гидрохлоридом,
- Зиконотид (в РФ не зарегистрирован)
- Баклофен (как агонист ГАМК-рецепторов)
- Клонидин (нет официального разрешения на его спинальное введение) В чистом виде бупивакаин интратекально может вводится в дозировке 5-10 мг (опция).
При положительных результатах скрининг-теста, проводят имплантацию помпы для интратекальной терапии.
Методика операции.
Операция проводится под общей анестезией. Положение больного -лежа на боку. Разрез кожи проводится в проекции остистых отростков L3-L5. Пункция субарахноидального пространства осуществляется из косого парамедианного доступа: под углом 30 градусов к апоневрозу и по направлению к средней линии (стандарт). После получения ликвора через иглу производится имплантация интратекального катетера. Продвижение катетера контролируется рентгенологически (рекомендация). При болях в ногах уровень имплантации соответствует среднегрудному отделу позвоночника (Th6-Th7) (рекомендация). При болях в руках - катетер имплантируется на шейный уровень (С3-С4) (рекомендация).
После верификации положения катетера вокруг места вкола иглы на апоневроз накладывается кисетный шов. Игла и мандрен извлекаются. После этого затягивается кисетный шов вокруг катетера и он фиксируется к апоневрозу при помощи якоря.
Производится разрез в подреберной области и формируется карман для помпы. Помпа должна быть размещена таким образом, чтобы сверху не касаться края реберной дуги, снизу - подвздошной кости, медиально - не пересекать среднюю линию (рекомендация).
Перед имплантацией из помпы извлекается физиологический раствор и резервуар заполняется морфином или смесью его с анестетиком. Далее к помпе присоединяется помповый сегмент катетера. Его необходимо заполнить физиологическим раствором через порт катетера для профилактики появления воздушных пузырей в системе (рекомендация). Помповый сегмент катетера проводится на спину при помощи проводника и соединяется со спинальным сегментом. Помпа укладывается в карман и фиксируется швами к апоневрозу. Петли катетера укладываются под помпу.
Помпа активируется после имплантации. Стартовая скорость интратекальной инфузии зависит от результата скрининг-теста. В том случае, если при тесте был получен выраженный клинический эффект, стартовая скорость равна дозе морфина, введенном при тесте (опция). В том случае, если динамика болевого синдрома при тесте была небольшая, устанавливается скорость в 1,5 раза больше тестовой (опция). Период титрации дозы занимает около 3 месяцев. В течение этого срока подбирается оптимальная скорость и режим инфузии препарата. Чаще всего используется простой режим инфузии, когда препарат подается в течение суток с постоянной скоростью. Если у пациента отмечаются колебания выраженности болевого синдрома в течение дня, применяется гибкий режим инфузии а также болюсы (опция).