При всех операциях удаления неврином слухового нерва должны быть соблюдены следующие основные факторы проведения операции.
1. Оснащение операционной;
2. Применение интраоперационных технологий;
3. Уровень подготовки хирурга.
Стандартом оснащения операционной на сегодняшний день является:
- операционный микроскоп;
- микрохирургический инструментарий;
- высокоскоростные (электрические или пневматические дрели) с наличием алмазных фрез;
- монитор для интраоперационной идентификации лицевого нерва;
- комплексы контроля стволовых вызванных слуховых потенциалов, потенциала действия слуховых нервов;
Использование интраоперационных технологий:
- костно-пластическая трепанация кости черепа (опция);
- эндоскопическая ассистенция (опция);
- нейромониторинг корешков лицевого и слухового нервов (опция);
- герметизация твердой мозговой оболочки (стандарт);
- применение фибрин-тромбинового клея (опция);
- герметизация воздухоносных ячеек сосцевидного отростка при помощи аутотранстплантатов и/или искусственных биодеградирующих материалов (опция);
Подготовка персонала
По данным проведенного в 2012 г. в США метаанализа, факторы квалификации хирурга, выполняющего конкретную операцию, а также количество пациентов с конкретной патологией, обращающихся в нейрохирургический стационар в течение года являются основными факторами, достоверно влияющими на длительность пребывания пациента на стационарной койке и исход лечения. Поэтому проведение хирургической васкулярной декомпрессии необходимо осуществлять в крупных клиниках, которые могут обеспечить ежегодное количество данного вида операций не менее 50 в год (опция), а уровень квалификации персонала, в первую очередь ведущего хирурга, должен основываться на минимум 3-х летней специализированной подготовке в клинике (отделении), специализирующейся на данном виде операций (опция).
Операция проводится под эндотрахеальным наркозом (стандарт).
Основной целью операции является механическое разъединение корешка пораженного нерва и компримирующего сосуда с имплантацией между ними демпфирующей прокладки из искусственного импланта (опция).
Ввиду того, что основной областью хирургических манипуляций является понто-медуллярная цистерна, где на разных уровнях располагаются V - XII черепные нервы, и в которой производится васкулярная декомпрессия соответствующего заболеванию нерва, основным хирургическим доступом является ретросигмовидный субокципитальный (рекомендация).
Операция проводится в положении «полусидя» или «лежа» на операционном столе (опция). При этом лежачее положение предпочтительно, т.к. позволяет сократить количество интраоперационной воздущной эмболии и пневмоцефалии, являющимися наиболее частыми осложнениями.
При использовании положения «лежа» пациент лежит на операционном столе на спине, его голова - на подголовнике. Под плечом больного на стороне операции укладывается валик, обеспечивающий наклон туловища в 30°. В таком положении пациента его голова фиксируется в металлической скобе и поворачивается на 30° в противоположную от патологического процесса сторону c максимально возможным наклоном вперёд. Лучший обзор достигается при положении сагиттального шва больного параллельно полу (опция).
Ретросигмовидный субокципитальный доступ производится в шейно-затылочной области ниже верхней выйной линии. Кожный разрез проводится параллельно ушной раковине таким образом, что верхняя его треть располагается выше линии проекции поперечного синуса, а нижняя треть - ниже уровня вырезки сосцевидного отростка. После рассечения мягких тканей и скелетирования затылочной кости накладывается фрезевое отверстие на 5 мм ниже астериона (опция).
Оптимальной является костно-пластическая трепанация с формированием трепанационного окна размером не более 20 мм. В случае невозможности формирования костного лоскута и осуществления резекционной трепанации костный дефект в конце операции закрывается титановой пластиной (опция).
В зависимости от того, какой нерв компримирован, используются различные варианты формирования трепанационного окна. При васкулярной декомпрессии по поводу невралгии тройничного нерва выполняется трепанация размером 2 х 2 см с обязательным обнажением перехода сигмовидного синуса в поперечный (опция). При васкулярной декомпрессии лицевого нерва размеры трепанационного окна расширяются вниз для лучшей визуализации акустико-фациальной группы нервов (опция). При васкулярной декомпрессии языкоглоточного нерва трепанационное окно формируется в затылочной кости над переходом её вертикальной части в горизонтальную (опция).
После вскрытия твердой мозговой оболочки мозговое вещество гемисферы мозжечка смещается медиально и осуществляется препаровка понто-медуллярной цистерны на уровне пораженного нерва. После обнаружения области нейроваскулярного конфликта артерия и корешок нерва разделяются и между ними укладывается искусственный имплант (опция). В случае использования протектора (опция), последний формируется для наложения на компримирующий сосуд, но не на корешок нерва.
В настоящее время при осуществлении васкулярной декомпрессии широко используется эндоскопическая ассистенция (опция), позволяющая при уменьшении широты манипуляций в операционном поле значительно расширить область визуального контроля и минимизировать количество «слепых» зон.
Операционное поле заполняется стерильным физиологическим раствором и производится послойная герметизация раны, включая твердую мозговую оболочку, костный дефект и мягкие ткани (стандарт). Для герметизации твердой мозговой оболочки допускается использование биодеградирующего материала (тахокомб, тахосил) и/или фибрин-тромбинового клея (опция).
При невралгии тройничного нерва регресс болей сразу после проведенной операции отмечают 99% пациентов. Регресс симптомов гемифациального спазма с послеоперационном периоде отмечают 85% процентов больных. Среди всех методик, у ВД отмечается наименьшее количество рецидивов. Так, у 64-74% всех пациентов отмечается купирование болевого синдрома на протяжении 10-летнего катамнеза, а риск повтороного развития НТН составляет 1% на 10 лет и 0.7% на 20 лет. Также при ВД отмечается наименьший процент развития нарушений чувствительности на лице (1%) и дизестезий (0.3%). При развитии осложнений неврологического характера проводятся методы медицинской реабилитации в соответствии с общими принципами реабилитации нейрохирургических больных