Травматические повреждения периферических нервов.
Показания к хирургическому лечению в значительной степени определяются видом травмы, сроками прошедшими после травмы, сочетанием с другими поражениями.
Наиболее часто оперативное лечение показано при чистых резанных и колотых ранениях, сочетающихся с выраженными нарушениями проводимости нервов, так как при этом крайне редко происходит самопроизвольное восстановление (возможна первичная операция, то есть сшивание нерва одновременно с первичной хирургической обработкой) (20, 21, 25). При чистой колотой или резаной ране, установлении диагноза полного или частичного перерыва нерва, возможности оказания специализированной помощи восстановление нерва следует проводить максимально рано; оптимально - одновременно с первичной хирургической обработкой (рекомендация).
При огнестрельных поражениях нарушение проводимости нерва может быть вызвано вторичными изменениями, поэтому показания к операции могут быть поставлены не ранее, чем через 2 - 3 недели после ранения.
При закрытых повреждениях нервов, а также при сочетании с переломами, поражение нередко происходит по тракционному типу с сохранением оболочек и последующим самопроизвольным восстановлением - операция при закрытом повреждении нерва производится при отсутствии восстановления или минимальном восстановлении через 3-4 месяца (рекомендация). Такие сроки в большинстве случаев достаточны для возможного самостоятельного восстановления (4, 20, 25).
Оперируя на повреждённых нервах, хирургу всегда приходится работать в условиях рубцовоизмененных тканей, что значительно затрудняет ориентацию. Поэтому обязательным является требование - вначале обнажение нерва в пределах интактных тканей проксимально и дистально, а затем в месте поражения (стандарт).
Наиболее рационально использовать внепроекционные доступы, позволяющие избегать спаивания нерва с послеоперационным рубцом, и функциональные разрезы кожи (угловые и зигзагообразные), особенно в области суставов.
Основными манипуляциями, выполняемыми на нервных структурах с целью восстановления их функции, являются невролиз, эндоневролиз, нейрорафия и нейротранспланатация.
Под невролизом обычно понимают так называемый «внешний» невролиз - выделение нервного ствола из окружающих рубцовых тканей. Считается, что невролиз показан при клинической картине неполного нарушения проводимости и незначительных анатомических изменениях нерва, сопровождающихся рубцовым перерождением окружающих периферический нерв тканей.
Эндоневролиз («внутренний» невролиз) - разделение пучков нервного ствола после вскрытия эпиневрия с освобождением индивидуальных нервных пучков в поврежденной области. Возможно также проведение эндоневролиза введением через тонкую иглу физиологического раствора или разведенного раствора местного анестетика в толщу нерва в области спаек.
Нейрорафия - шов нерва «конец в конец», выполняется при условии возможности сведения поврежденного нервного ствола без натяжения, точного противопоставления и удержания в соприкосновении поперечных срезов центрального и периферического концов (обычно резанные ранения). Показания к этой операции при полном анатомическом перерыве периферического нерва очевидны. При травматических поражениях нервных сплетений эти условия делают выполнение нейрорафии достаточно редкой процедурой, из-за больших дефектов, которые требуют использования трансплантата для восстановления. После микрохирургического выделения и «освежения» проксимального и дистального концов, нерв сшивается за эпиневрий атравматическим шовным материалом 5/0 - 7/0 в зависимости от его толщины.
При отсроченных операциях нерв выделяется в пределах неизменённых тканей выше и ниже места повреждения. При полном анатомическом перерыве нерва, выделяются проксимальный и дистальный концы с концевыми невромами, которые отсекаются острым лезвием в пределах нормальных пучков. Недостаточное отсечение невром с сохранением рубцовой ткани делает невозможным прорастание места шва аксонами. Чрезмерная резекция - увеличит степень диастаза и натяжения. Повреждённые концы нерва отсекают в поперечном направлении острым лезвием. На срезе пучки нерва должны иметь зернистый вид, сосуды эпиневрия и периневрия хорошо кровоточить. Мобилизация нерва производится в зависимости от выраженности диастаза между его концами, чтобы избежать натяжения линии шва. При этом очень важно сохранять питающие нерв сосуды.
Используется как эпиневральный шов, который накладывается обычно в количестве трех и более на ствол шовным материалом 5/0 - 7/0, так и межпучковое сшивание (периневральный шов) нитью 7/0 - 10/0. При межпучковом сшивании используется минимально возможное количество швов (опция). Периневральный шов в виде прямого соединения пучков не получил развития из-за невозможности при этом методе соединить концы без натяжения и большого количества шовного материала, помещаемого между срезами нервного ствола (6, 9, 24, 25, 28).
При обширных повреждениях с большим дефектом нервных стволов, лучшим оказывается метод межпучковой трансплантации. Для нейротрансплантации в качестве материала наиболее часто используется n.suralis. Как правило, при восстановлении крупного нервного ствола необходимым является замещение дефекта двумя и более трансплантатами длиной от 2 до 10 см. При этом трансплантат должен иметь длину, превышающую длину дефекта на 10-15%.
Для получения трансплантата n.suralis, обычно производится косой разрез, начинающийся на середине расстояния между наружной лодыжкой и ахилловым сухожилием. В подкожной клетчатке выделяется нерв, идущий вместе с веной. Разрез кожи продолжается в проксимальном направлении, по ходу выделения участка нерва необходимой длины.
Кроме n.suralis в качестве трансплантатов используется дистальный отрезок локтевого нерва при необратимо нарушенной его функции. Трансплантация с использованием свободных участков нерва возможна лишь при достаточно небольшом их диаметре. Чем больше поперечный диаметр нерва, тем более он подвержен ишемии при применении в качестве трансплантата. Поэтому при работе с такими трансплантатами, как бессосудистый трансплантат локтевого нерва, рекомендуется удаление эпиневрия и микрохирургическое разделение нерва на группы пучков.