Стандарт. Диагноз поражения периферической нервной системы ставится в первую очередь на основании клинических данных. Дополнительные исследования (ЭНМГ, УЗИ, МРТ, КТ) только уточняют степень поражения и его локализацию.
Травматические поражения периферической нервной системы.
Выбор метода лечения и прогнозирование его результатов при поражениях периферической нервной системы во многом зависят от точности диагностики уровня и тяжести поражения. Анализ клинических данных был и остаётся ведущим в постановке диагноза (12, 17, 25, 34).
Травматические поражения плечевого сплетения. По локализации принято различать три формы поражения плечевого сплетения:
1. Поражение типа Дюшенна-Эрба, возникающее при повреждении в надключичной области, верхнего первичного ствола или С5-С6 корешков.
2. Поражение типа Дежерина-Клюмпке, возникающее при повреждении внутреннего вторичного ствола в подключичной области или нижнего первичного ствола, а также корешков С8-ТМ.
3. Тотальное поражение всех стволов плечевого сплетения.
Для верхнего паралича характерно: рука разогнута, приведена и ротирована внутрь. Невозможны отведение конечности, наружная ротация, сгибание в локтевом суставе, супинация предплечья. Чувствительность нарушается до степени глубокой гипестезии или анестезии над дельтовидной мышцей, по передне-наружной поверхности плеча, предплечья и кисти. О преганглионарном поражении (авульсии корешков) на этом уровне свидетельствуют: паралич передней зубчатой, ромбовидных, поднимающей лопатку мышц («крыловидная» лопатка); высокий шейный сколиоз; элементы спинномозговых проводниковых расстройств.
Для нижнего паралича типично нарушение функции дистальных отделов конечности (мышц кисти), их гипотрофия, нарушение чувствительности в основном по медиальной поверхности плеча, предплечья и кисти. Развивается деформация кисти по типу «сжатой в кулак». Нередки трофические изменения. Признаками возможного преганглионарного поражения в данном случае являются выраженный болевой синдром (деафферентационного характера), элементы проводниковых расстройств, синдром Горнера, перелом I ребра, переломы поперечных отростков. Наличие симптома Тинеля помогает в дифференциальной диагностике дистального повреждения от преганглионарного. Необходимо помнить о возможности комбинированного пре- и постганглионарного повреждения (23, 24).
Для тотального поражения характерно сочетание признаков верхнего и нижнего паралича с грубыми чувствительными расстройствами.
Повреждения длинных ветвей плечевого сплетения. Повреждение подмышечного нерва (n. axillaris) в результате компрессии в латеральном подмышечном отверстии наблюдается достаточно редко и обусловлено повышенным сокращением мышц плеча во время занятий спортом или при неправильном положении руки во время наркоза, после вывиха плеча. Заболевание начинается парестезиями и болью, однако боль плохо локализована и иррадиирует в плечо, предплечье и в руку. Может наблюдаться гипотрофия дельтовидной мышцы с нарушением функции. Нарушения чувствительности не характерны.
При поражении мышечно-кожного нерва (n. musculocutaneous) атрофируется двухглавая мышца плеча, угасает сгибательно-локтевой рефлекс. Сгибание в локтевом суставе может быть осуществлено за счёт плечелучевой мышцы, получающей иннервацию от лучевого нерва. Возникают расстройства чувствительности по наружной поверхности предплечья.
При высоком поражении лучевого нерва (n. radialis) возникает паралич разгибателей предплечья, кисти, основных фаланг пальцев («свисающая кисть»), отсутствует отведение большого пальца. Чувствительность выпадает на дорсальной поверхности плеча, предплечья, кисти. При поражении на уровне плеча в средней трети сохраняется разгибание предплечья и чувствительность на плече. При поражениях в нижней трети плеча может сохраняться функция плечелучевой мышцы и чувствительность на тыльной поверхности предплечья.
Поражение локтевого нерва (n. ulnaris) вызывает нарушение ладонного сгибания кисти, отсутствие сгибания IV и V, в меньшей степени III пальцев, невозможность сведения и разведения пальцев, приведения большого пальца. Наблюдается гипотрофия мышц кисти. Чувствительность нарушается в V и локтевой половине IV пальца.
При поражениях срединного нерва (n. medianus) страдает пронация, ослабляется ладонное сгибание кисти, нарушается сгибание I, II, III, пальцев и разгибание средних фаланг II и III пальцев. Развивается атрофия мышц преимущественно в области тенара («Обезьянья лапа»). Поверхностная чувствительность нарушена на кисти в зоне II , III, половины IV пальца по ладонной поверхности, и в коже тыла концевых фаланг этих пальцев. Характерны интенсивные боли и вазо-секреторно-трофические расстройства (особенно при частичном повреждении).
Поражение ветвей поясничного-крестцового сплетения. При поражении бедренного нерва (n. femoralis) ниже пупартовой связки становится невозможным разгибание голени, возникает атрофия m. quadricipitis, утрачивается коленный рефлекс, нарушается чувствительность в зоне, соответствующей иннервации n. sapheni. При повреждении нерва выше пупартовой связки присоединяются расстройства чувствительности на передней поверхности бедра, и, наконец, при самых высоких поражениях, страдает функция m.ilio-psoas, что обусловливает невозможность сгибания бедра (приведения его к животу).
При поражении наружного кожного нерва бедра (n.cutaneus femoris lateralis) возникают расстройства чувствительности в коже наружной поверхности бедра. Раздражение его проявляется появлением парестезии в виде «ползания мурашек», онемения, покалывания в той же области.
При полном поражении седалищного нерва (n. ischiadicus) страдают функции обеих его ветвей - большеберцового и малоберцового нервов, возникает полный паралич стопы и пальцев, утрата рефлекса c ахиллова сухожилия и анестезия почти всей голени и стопы (кроме зоны n. sapheni). Высокое поражение выше ягодичной складки делает невозможным сгибание голени (поражение mm. biceps femoris, semitendinosus и semimembranosus). Поражения n. ischiadici могут сопровождаться жестокими болями.