Актуальность
Сходство симптомов начального периода заболевания туберкулезного и неспецифического спондилита и других воспалительных заболеваний позвоночника усложняет диагностику, а общепринятое рентгенологическое исследование не позволяет констатировать начальные изменения в позвоночнике.
Последние констатируются через 2-3 недели, что ведет к диагностическим ошибкам. Эти ошибки составляют от 66 до 75% случаев и приводят к увеличению количества запущенных и осложненных случаев с грубой неврологической симптоматикой, которая отмечается в 66,7% наблюдениях. Сложность анатомического строения позвоночника, неподготовленность врачебного персонала часто ставит специалистов в трудную ситуацию, когда принимается неправильная консервативная тактика лечения данной патологии, что в свою очередь приводит к тяжелым осложнениям и инвалидности. Последняя составляет до 85% наблюдений []
Этиология
Граммположительные микро- организмы (Staphylococcus aureus) являются основной причиной более 50 % остеомиелита позвоночника. Инфекции с граммотрицательными микроорганизмами (Escherichia coli, Pseudomonos, Proteus) появляются после мочеполовой инфекции или медикаментозных процедур. После внутривенных вливаний пациенты подвержены Pseudomonos. Анаэробные инфекции встречаются у пациентов с диабетом или после проникающих ранений. Низковирулентные микробные организмы (некоагулированные стафилококки и Streptococcus viridans) могут быть причиной вялотекущей инфекции. Эти инфекции трудно диагностируются до тех пор, пока гемокультура не будет выдержана 10 дней; игнорировать наличие этих микроорганизмов в клинике инфекции нельзя. В последние годы отмечается увеличение числа больных с остеомиели- том позвоночника, вызванным грибковой инфекцией. Подчеркивается важность ранней дифференциальной диагностики, так как принципы лечения при этом другие, что может влиять на конечный исход. Встречаются случаи возникновения остеомиелита позвоночника после заболевания сальмонеллезом, бруцеллезом. Нередко остеомиелит позвоночника развивается при наличии ожоговой раны, которая является источником бактериальной интоксикации и бактериемии. Описано возникновение остеомиелита позвоночника после септических абортов, урологических операций, после аортографии, операций на прямой кишке, при инфекциях в полости рта.
Пристальное внимание в литературе обращается на возникновение остеомиелита позвоночника после оперативных вмешательств и лечебнодиагностических манипуляций на позвоночнике, так называемого ятрогенного остеомиелита. По литературным данным, после операции на позвоночнике (в зависимости от тяжести заболевания и специфики хирургического вмешательства) инфекционные осложнения встречаются в 1-15 % случаев. Заболевание межпозвонкового диска описывается под названием: спондилит, спондилодисцит, межпозвонковый дисцит.
Патофизиологическое обоснование
Путь заражения остеомиелитом позвоночника чаще всего гематогенный. Возбудитель проникает в позвонок по сосудистым сообщениям, существующим между венозными сплетениями малого таза и позвоночника. Различают две главные теории гематогенной диссеминации остеомиелита позвоночника -венозная и артериальная. Оба механизма очень важны для определения центра инфекции в позвоночном столбе. Острый остеомиелит позвоночника превалирует над хронической формой. На долю последней приходится от 10 до 45 % случаев.
Классификации
Среди спинальных инфекций выделяют острые, подострые и хронические, зависящие от продолжительности и симптомов. Острые симптомы сохраняются до трех недель, подострые - от трех недель до трех месяцев, хроническая инфекция -более трех месяцев. Она может быть вызвана вялотекущими или недолеченными инфекциями (вызванными резистентной микрофлорой или присутствием инородного тела в месте воспаления). Наиболее полной и удобной для клинической практики является классификация В.Я. Фищенко, где по клиническому течению различают острую, хроническую рецидивирующую и первично-хроническую формы остеомиелита позвоночника. Кроме того, проводится разделение по локализации процесса, отражены формы морфологических проявлений (очаговая, диффузноочаговая и разлитая), стадии патологического процесса, гнойные и неврологические осложнения.
Клинические проявления
От начальных проявлений жалоб до установления правильного диагноза проходит от 1-3 мес. до 1,5-2 лет. Заболевание начинается обычно остро, с высокой температуры у 50 % больных, иногда температура может быть субфебрильной. На первый план в 90 % случаев выступает болевой синдром в пораженном отделе позвоночника. Иногда симптомы остеомиелита позвоночника развиваются медленно и незаметно, боли имеют разлитой характер. Отмечается напряжение паравертебральных мышц. В грудном отделе позвоночника боли напоминают плеврит или пневмонию. Боли в нижнегрудном и поясничном отделах позвоночника имитируют острый живот, динамическую непроходимость, гнойный процесс, паранефрит, парапроктит, остеохондроз. Пальпация и перкуссия по линии остистых отростков позвонков в паравертебральной области вызывает резкую болезненность на уровне поражения.
Наиболее тяжелыми нврологическими проявлениями остеомиелита являются спинно-мозговые расстройства с частотой от 10 до 64 % с компрессией спинного мозга в той или иной степени. В клинических анализах крови находят типичные изменения, характерные для воспалительного процесса: лейкоцитоз, ускорение СОЭ, СРБ, диспротеинемия.
Диагностика
Первые рентгенологические признаки выявляются лишь к концу второй-четвертой недели от начала заболевания, а по данным некоторых авторов, и значительно позже. Именно начальная рентгенонегативная фаза острого остеомиелита позвоночника и является диагностической западней для врачей. Более чувствительным и специфичным методом диагностики остеомиелита позвоночника является КТ (рекомендация), которая позволяет обнаружить деструкцию тела позвонка значительно раньше, чем рентгенография. Однако при всех своих достоинствах КТ не может обеспечить определение наиболее ранних проявлений остеомиелита позвоночника, таких, как тканевое воспаление и его активность [148]. Оптимальным методом диагностики воспалительных заболеваний позвоночника на ранней стадии является МРТ (стандарт). Эта неинвазивная методика позволяет диагностировать и оценивать спинальные инфекции, мягкие тканей, элементы нервной системы и воспалительные изменения в кости. По мнению ряда авторов, чувствительность МРТ в диагностике остеомиелита позвоночника составляет 96 %, специфичность - 93 %, точность - 94 %. При остеомиелите позвоночника определяется характерная симптоматика в виде изменения интенсивности сигнала как от тел заинтересованных позвонков, так и от межпозвонкового диска. На Т1 отмечается снижение интенсивности сигнала от тел позвонков и межпозвонкового диска пораженного сегмента, в режиме Т2 сигнал от этих образований усилен. Воспалительные инфильтраты имеют гипоинтенсивный или изоинтенсивный сигнал на Т1 и изоинтенсивный или гиперинтенсивный - на Т2. Высокая клиническая настороженность и раннее использование МРТ для диагностики пиогенного остеомиелита позвоночника значительно уменьшает время постановки диагноза. С использованием МРТ выставляется точный диагноз в 55 % случаев при наличии симптомов заболевания менее двух недель, в 76 % случаев - при длительности симптомов более двух недель. В качестве основного или альтернативного диагноза инфекционное поражение предполагается на МРТ более чем в 90 % случаев, даже при ранних проявлениях болезни. Последующие данные МРТ-исследования могут не соответствовать клиническим данным, при которых на МРТ продолжают выявляться деструктивные изменения, несмотря на клиническое улучшение. Необходимо с осторожностью рассматривать результаты МРТ для оценки терапевтического эффекта. Широкое применение в диагностике остеомиелита позвоночника получила МРТ с контрастным усилением неионными парамагнитными контрастными веществами (опция). Контрастное усиление позволяет выявить и отделить демаркационной линией участки некроза тканей, которые не накапливают контрастное вещество, и провести дифференциальную диагностику с опухолевыми поражениями.