Клинические проявления

Анамнез и клиническая картина являются ключом в верификации диагноза и составлении плана лечебных мероприятий. Клиническая картина гры и ме позвонкового диска, как правило, формируется из местного болевого синдрома (боль в области поясницы) и радикулярного (корешкового) болевого синдрома. Болевой синдром мо ет сопровождаться нарушением чувствительности или слабостью в ноге стопе. Болевой синдром обостряется в поло ении сидя, стоя, при физической нагрузке [12].

Местный болевой синдром в области поясницы мо ет быть связан с:

• компрессией коротких ветвей спино-мозговых нервов;

• спазмом мышц, выпрямляющих позвоночник;

• повреждением ме позвонковых суставов и связок, их окру ающих;

• повреждением ме позвонкового диска и или его окру ающих связок.

Радикулярный болевой синдром всегда связан с компрессией спино-мозгового нерва и четко связан с локализацией грыжи в области позвоночного канала. Грыжи ме позвонковых дисков фораминального и латерального расположения, как правило, вызывают симптоматику выходящего на этом уровне корешка. Парамедианного расположения могут вызывать симптоматику как выходящего, так и проходящего корешка. Грыжи дисков медианного (центрального) расположения или не вызывают неврологическую симптоматику вовсе или вызывают симптоматику одного или нескольких проходящих корешков.

Наиболее часто грыжи ме позвонковых дисков формируются на уровне L5-S1 -42%, реже L4-L5 25% и L3-L4 - менее 10% [2]. По расположению в позвоночном канале выделяют центральные или медианные, парамедианные и латеральные фораменальные грыж и дисков [8].

Латеральная грыжа ме позвонкового диска на уровне L4-L5 (схема 1-а) позвонков вызывает компрессию выходящего на этом уровне нервного корешка L4. Латеральная грыжа межпозвонкового диска на уровне L5-S1 (схема 1-б) может вызвать компрессию корешка L5.

Схема 1. Латеральные грыжи дисков. а - грыжа диска L4-L5, б - грыжа диска L5-S1.

При парамедианном расположении (схема 2) в неврологическую симптоматику вовлекаются, как правило, 2 нерва - выходящий на этом уровне и образованный на этом уровне, то есть корешок ни е на 1 сегмент.

Схема 2. Парамедианные грыжи дисков. а - грыжа диска L4-L5, б - грыжа диска L5-S1.

Выделяют 3 стадии развития грыж дисков в зависимости от сохранности фиброзного кольца и миграции дегенерированных элементов пульпозного ядра [4]:

• выбухание или протрузия

• пролапс или собственно грыжа диска

• секвестр или секвестрированная грыжа диска

Величина существующего выбухания секвестра не всегда является показателем тяжести заболевания, так как да е небольшие грыжи межпозвонковых дисков, располо енные парамедианно и латерально, а так е в области муфты корешка могут иметь большую выраженность симптоматики и чаще сопровождаются симптомами радикулоишемии.

Радикулопатия L5 корешка (схема 3-а) характеризуется болевым синдромом, распространяющимся по заднебоковой поверхности бедра, переднебоковой поверхности голени до стопы, чувствительными расстройствами в виде гипестезии, гиперпатии в зоне иннервации корешка L5, преимущественно по тыльной поверхности стопы к большому пальцу, слабостью тыльного сгибателя стопы [26].

Радикулопатия S1 корешка (схема 3-б) характеризуется болевым синдромом, распространяющимся по задней поверхности бедра и голени до пятки, чувствительными расстройствами в виде гипестезии, гиперпатии в зоне иннервации корешка S1, преимущественно по нару ной поверхности стопы к мизинцу, слабостью подошвенного сгибателя стопы [26].

а б

Схема 3. Расположение дерматомов на ногах. а - L5 дерматом, б - S1 дерматом.

Оценка неврологического статуса (стандарт) начинается с оценки вертеброгенного синдрома, степени подвижности в поясничном отделе позвоночника при сгибании разгибании наклонах в сторону, пальпации и перкуссии в проекции остистых отростков и паравертебрально справа и слева. Оцениваются двигательные и чувствительные функции, сухо ильные и периостальные рефлексы, наличие гипотрофий, функции тазовых органов. Особое внимание следует уделять симптомам натя ения, которые являются объективными тестами, подтверждающими компрессию нервного корешка.

Синдром «конского хвоста» - это ургентное состояние в нейрохирургии.

Развивается остро. Для него характерно развитие грубых двигательных, чувствительных расстройств и нарушения функций тазовых органов. Подобное состояние встречается нечасто и развивается на фоне критической компрессии дурального мешка и корешков «конского хвоста», как правило, большим грыж евым выпячиванием или секвестром.