Традиционное выполнение рентгеновского исследования (опция) при первичном обращении пациентов, имеющих боли в позвоночнике в случае первичного новообразования позвоночника, не является диагностически значимым, так опухоль не имеет патогномоничных флюроскопических симптомов. В качестве первичного исследования рекомендуется выполнение КТ вовлеченного отдела позвоночника, позволяющее оценить степень разрушения кортикального слоя и кальцификацию опухоли [19]. (стандарт).
Значимую информацию представляет также МРТ позвоночника (стандарт), позволяющее выявить:
- наличие мягкотканого компонента в костной структуре;
- изменения в окружающих параспинальных тканях;
- компрессию нервных структур;
- инфильтрацию губчатого вещества позвонков;
- эпидуральный компонент.
Нестабильность позвоночника в результате развития новообразования.
Стабильность позвоночника нарушается у 15% пациентов с новообразованиями позвоночника. Применение хирургического лечения (стандарт) первичных опухолей позвоночника в 84% случаев позволяет сохранить опороспособность позвоночного столба в отличие от группы пациентов с изолированной лучевой терапией (опция), где стабильность удается сохранить лишь в 50% случаев [5]. Критериями нестабильности по Leviney пациентов со злокачественными новообразованиями позвоночника является:
• вовлечение в процесс 2-х и более колонн (согласно теории Денди);
• уменьшение высоты тела более чем на 50%;
• нарастание кифоза более чем 20 - 30°;
• вовлечение одной опорной колонны на 2-х и более уровнях [13].
У больных с первичными новообразованиями позвоночника нестабильность оценивается на основании Шкалы Нестабильности (Spine Instability Neoplastic Score,
SINS) (рекомендация) [10]. Шкала, разработанная участниками Spine Oncology Study Group в 2010 году, содержит основные критерии, определяющие стабильность позвоночника: боль, тип повреждения кости, рентгенологические признаки нарушения кривизны позвоночника, снижение высоты тела позвонка, вовлечение заднелатеральных опорных структур.
SINS (Шкала нестабильности) Spine Instability Neoplastic Score
Локализация
• 3 балла: Переходный уровень (C0-C2, C7-T2, T11-L1, L5-S1)
• 2 балла: Мобильный сегмент (C3-C6, L2-L4)
• 1 балл: Полуригидный (T3-T10)
• 0 баллов: Ригидный (S2-S5)
Исчезновение боли горизонтально и/или боль при нагрузке/перемене положения
• 3 балла: Да
• 1 балл: Нет (периодически при надавливании)
• 0 баллов: Безболезненно
Разрушение кости
• 2 балла: Литическое
• 1 балл: Смешанное (литическое/бластическое)
• 0 баллов: Бластическое
Флюроскопические изменения
• 4 балла: Сублюксация / трансляционная нестабилльность
• 2 балла: De novo деформация (кифоз / сколиоз)
• 0 баллов: Сохранная кривизна
Снижение высоты тел позвонков
• 3 балла: >50% коллапс
• 2 балла: <50% коллапс
• 1 балл: Без коллапса >50% тела позвонков вовлечено
• 0 баллов: Ничего выше перечисленного
Вовлечение задних элементов (фасетки, ножки или реберно позвоночные суставы)
• 3 балла: Двустороннее
• 1 балл: Одностороннее
• 0 баллов: Ничего вышеперечисленного
Интерпретация
• сумма 0-6: стабильное поражение
• сумма 7-12: умеренная нестабильность
• сумма 13-18: выраженная нестабильность
Максимальное цифровое выражение нестабильности на основании данной шкалы -18. Показатели до 6 могут свидетельствовать об условной стабильности позвоночника и не требуют дополнительных фиксирующих мероприятий.
Следует отметить что в группе пациентов с метастатическими поражениями позвоночника средний показатель SINS превышает 9, что говорит в целом о более деструктивном характере метастатического поражения по сравнению с первичными опухолями. Заметно выше критерий SINS у пациентов с поражениями переходных уровней позвоночника (краниоспинального, торакоабдоминального), что отражает меньшую биомеханическую стабильность переходных уровней.
Биопсия (стандарт)
В 75% наблюдений применение указанных диагностических исследований позволяет с высокой вероятностью предположить гистологический характер первичного новообразования. В зависимости от предполагаемого характера новообразования и стадии целью проведения биопсии могут быть отдаленные очаги новообразования или метастазы.
В ряде случаев, проведение радиоизотопного сканирования костей скелета с технецием или позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с целью выявления метаболической активности может быть разумной альтернативой пункционной биопсии. Отказом от биопсии служат клинические наблюдения, когда диагноз был установлен во время предшествующих вмешательств, а также, при установленном на основании методов нейровизуализации сосудистом характере опухоли.
Существуют 4 варианта проведения биопсии:
- аспирационная тонкоигольная биопсия (в основном цитологическое исследование) (опция);
- трепанобиопсия - биопсия толстой иглой c возможностью забора столбика ткани (coreneedlebiopsy) (стандарт)
- открытая инцизионная биопсия - забор фрагмента новообразования через разрез;
- тотальное удаление новообразования с биопсией (эксцизионная биопсия) (рекомендация)[12].
Для пациентов, у которых дифференциальный диагноз на основании визуализационных исследований предполагает только первичные доброкачественные новообразования позвоночника - эксцизионная биопсия служит адекватным способом окончательной диагностики и лечения. Однако, вероятность локального распространения опухоли при открытой инцизионной и эксцизионной биопсиях достаточно высока, поэтому трепанобиопсия рекомендуется во всех случаях отсутствия уверенности в гистологическом характере опухоли. При выявлении высоко злокачественного новообразования рекомендуется иссечение канала по ходу биопсийной иглы [22]. Данный факт предполагает планирование хода биопсийной иглы. Весьма эффективно применение КТ навигации (рекомендация) при выполнении трепанобиопсии. Биопсии часто требуют повторного проведения и повторного экспертного заключения.
На основании данных диагностики и гистологического исследования сформирован протокол (рекомендация) выбора оптимального характера лечения новообразования в зависимости от гистологической структуры и рентгенологических характеристик.