Пункционная вертебропластика (синонимы: костная пластика, перкутанная или чрескожная цементопластика), является минимально-инвазивным интервенционным вмешательством, в ходе которого в тело пораженного позвонка вводят быстротвердеющий композитный материал (полиметилметакрилат), имеющий общее собирательное наименование - костный цемент.
ПВП в качестве самостоятельного метода лечения показана при гемангиомах позвонков ША типа. При ШВ типе гемангиом вертебропластика всегда сочетается с открытым декомпрессивным хирургическим пособием.
Абсолютными противопоказаниями к проведению перкутанной вертебропластике являются:
1. тяжелые соматические нарушения;
2. неконтролируемые нарушения свертывающей системы крови;
3. острые инфекционные и воспалительные заболевания.
Относительные противопоказания к пункционной вертебропластике:
1. нарушение целостности задней стенки тела позвонка;
2. инвазия опухоли в эпидуральное пространство;
3. синдром сдавления спинного мозга и (или) корешков спинномозговых нервов;
4. выполнение пункционной вертебропластики на трех уровнях в рамках одной операции.
При наличии относительных противопоказаний ПВП может быть выполнена, однако при этом значительно повышается риск возникновения интраоперационных осложнений. Выполнение вертебропластики в таких случаях может осуществляться интервенционистом имеющим достаточный опыт подобных оперативных вмешательств. Распространение гемангиомы в позвоночный канал (тип ШВ) незначительно повышает риски нежелательной миграции костного цемента при условии строгого соблюдения хирургической техники и непрерывной флюороскопической визуализации. При ШВ типе гемангиом вертебропластика может быть выполнена по полуоткрытой методике.
Вертебропластика (в условиях флюороскопического контроля) при агрессивных гемангиомах включает в себя следующие этапы:
1. Рентгеновская разметка.
2. Местная инфильтрационная анестезия.
3. Пункция позвонка специальной иглой JamShidi.
4. Биопсия (при необходимости)
5. Веноспондилография.
6. Введение костного цемента.
7. Контрольная спондилография в двух проекциях.
Вертебропластика в условиях КТ-контроля имеет те же этапы, за исключением разметки и контроля, осуществляемхы методом КТ.
Предоперационная подготовка больного.
ПВП агрессивной гемангиомы обычно требует госпитализации пациента в стационар на одни сутки. Предоперационное обследование больного проводится на амбулаторном этапе в объеме рекомендованном для подготовки к операции на позвоночнике под общей анестезией и включает в себя:
- общеклинический и биохимический анализы крови и мочи
- ЭКГ
- рентгенография/флюорография органов грудной клетки.
Объем предоперационного обследования может расширяться в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний.
Условия операционной.
Выполнение чрескожной пластики гемангиомы позвонка целесообразно выполнять в рентгеноперационной, оснащенной ангиографической установкой. Это обусловлено тем, что интерпретация данных веноспондилографии, как обязательного этапа предшествующего введению полиметилметакрилата в полость гемангиомы, требует записи серий рентгеновских изображений в режиме субтракции.
Лучевая нагрузка при вертебропластике гемангиом превышает таковую при костной пластике переломов позвонков. Связано это с необходимостью практически непрерывной флюороскопии на этапе введения костного цемента в полости гемангиомы, в связи с более высоким риском нежелательной его миграции. Поэтому, правильнее осуществлять выполнение данной процедуры именно в рентгеноперационной, лучше оснащенной средствами защиты медперсонала от рентгеновского излучения в сравнении с обычной операционной.
Иногда флюороскопическая визуализация позвоночника и основных его рентгеновских ориентиров на уровне CVII - ThIV может быть значительно ограничена из-за эффекта рентгеновской тени - наслоения плечевых суставов, лопаток, ребер, верхушек легких, в особенности у крупных и тучных пациентов. Это затрудняет процесс пункции позвонка иглой и не дает возможности четкого контроля за распространением композита. В таких случаях целесообразно воспользоваться интраоперационным компьютерным томографом либо применить специальные функции ангиографа, например, XperGuide, XperCT или аналоги, в зависимости от конкретной модели ангиографического аппарата. Данные опции позволяют выполнять эмуляцию компьютерной томографии, а хирург получает возможность отслеживать в реальном времени направление и глубину введения пункционной иглы с использованием мультипланарных плоскостных и объемных реконструкций.
Выбор анестезии и положения пациента на операционном столе. Состав операционной бригады.
Положение больного на операционном столе и условия анестезии определяются, прежде всего, уровнем предстоящего вмешательства:
- CI позвонок - общая анестезия, положение лежа на животе, физиологическое положение шеи, с приданием небольшого наклона головы вперёд;
- CII - ThII позвонки - общая анестезия, положение лежа на спине с валиком под шеей для усиления лордоза, руки вдоль туловища оттянуты книзу;
- ThII - ThV позвонки - чаще общая анестезия, положение лежа на животе, руки направлены вверх и согнуты в локтях;
- ThVI - SI позвонки - чаще местная анестезия с внутривенной седацией, в положении пациента лежа на животе с поднятыми вверх руками согнутыми в локтях.
Операционная бригада состоит из хирурга, операционной сестры, анестезиолога, сестры-анестезиста, рентген-лаборанта. Хирург размещается с одной из сторон от пациента (чаще слева). Со стороны хирурга располагается хирургический стол с необходимым набором инструментария. Перед обработкой операционного поля выполняется разметка рентгеноконтрастным маркером, определяется уровень оперативного вмешательства, рентгенологические признаки гемангиомы. Операционное поле стандартно обрабатывается и изолируется стерильным бельем. При операциях, выполняемых под местной анестезией лицо больного остается открытым.
Анестезия.
За 40 минут до начала операции проводиться премедикация с использованием наркотических анальгетиков, транквилизаторов, нестероидных противовоспалительных лекарственных средств. Пациент доставляется в рентген-операционную в положении лежа.