Показания к хирургическому лечению и его тактика при гемангиомах определяются прежде всего доказанным характером их «агрессивности».
Выделяют две клинические формы гемангиом позвонков:
1. «Неагрессивная», «неактивная» или «инертная» гемангиома.
2. «Агрессивная» или «активная» гемангиома.
До настоящего времени не существует однозначного ответа на вопрос о том, какие гемангиомы позвонков следует считать агрессивными.
Под «агрессивностью» подразумевается не морфологический диагноз.
Термин - «агрессивная гемангиома», отражает совокупность рентгенологических симптомов, указывающих на связь с клинической картиной, и косвенно свидетельствующих о неблагоприятном прогнозе спонтанного течения заболевания.
На сегодняшний день существуют несколько критериев, представленных различными авторскими коллективами, включающих от 6 до 10 признаков агрессивности гемангиом, с более или менее удобными прилагаемыми оценочными инструментами, согласно которым устанавливается диагноз «агрессивной гемангиомы».
Самыми известными в зарубежной литературе являются радиологические дифференциально-диагностические критерии, предложенные в 1986 г. Laredo J. c соавторами, на которых строится понятие агрессивности гемангиом:
1. Расположение на уровне ThIII-ThIX позвонков.
2. Тотальное поражение тела позвонка.
3. Распространение опухолевого процесса на корень и дуги позвонка.
4. Костная экспансия с выпячиванием кортикального слоя с нечеткими краями.
5. Неравномерная трабекулярная структура гемангиомы.
6. Наличие эпидурального или паравертебрального компонента опухоли.
7. Низкий сигнал на Т1 и высокий - на Т2 ВИ на МРТ, накопление контрастирующего вещества при проведении КТ.
Предлагается рассматривать гемангиому как агрессивную при наличии трех и более из семи радиологических признаков.
Используя критерии J. Laredo. коллективом французских авторов (Н. Deramond, A. Cotten, С. Depriеster, 2002 г.) была разработана клиническая классификация гемангиом:
1) асимптомные неагрессивные гемангиомы - опухоли без клинической симптоматики и лучевых признаков агрессивности;
2) симптомные неагрессивные гемангиомы - опухоли, проявляющиеся локальным болевым синдромом, но без лучевых признаков агрессивности;
3) асимптомные агрессивные гемангиомы - опухоли без клинической симптоматики, однако проявляющие лучевые признаки агрессивности;
4) симптомные агрессивные гемангиомы - опухоли с лучевыми признаками агрессивности, сопровождающиеся соответствующей клинической симптоматикой:
а) гемангиомы с эпидуральным распространением (проявляются корешковым и/или миелопатическим синдромом);
б) гемангиомы без эпидурального распространения (проявляются локальным болевым синдромом).
С целью повышения объективности оценки агрессивности гемангиом позвонков и более рационального принятия решения о тактике лечения данной патологии была разработана Балльная шкала оценки агрессивности гемангиом позвонков, включающая 9 радиологических и клинических критериев.
Балльная шкала оценки агрессивности гемангиом позвонков.
| № п/п | Признаки агрессивности | Баллы |
| 1. | Наличие экстравертебрального компонента гемангиомы | 5 |
| 2. | Компрессионный перелом или компрессионная деформация тела позвонка пораженного гемангиомой | 5 |
| 3. | Костная экспансия с выпячиванием кортикального слоя (вздутие позвонка) | 4 |
| 4. | Гемангиомы поражающая более 2/3 (60%) объема тела позвонка | 3 |
| 5. | Повреждение (истончение и/или деструкция) кортикального слоя | 3 |
| 6. | Неравномерная трабекулярная структура гемангиомы | 2 |
| 7. | Распространение гемангиомы с тела на дугу позвонка | 2 |
| 8. | Отсутствие жировой ткани в структуре гемангиом (низкий сигнал от гемангиомы на Т1 и высокий - на Т2 ВИ на МРТ, высокий сигнал на Т2 ВИ в режиме подавления сигнала от жира) | 2 |
| 9. | Локальный болевой синдром и другие неврологические проявления (парезы, проекционные боли, чувствительные расстройства) | 1 |
Агрессивной нами считается гемангиома позвонка с суммой весовых значений клинических и радиологических признаков, превышающих 5 баллов.
Локальная боль в спине, соответствующая уровню локализации гемангиомы, имеет второстепенное значение по отношению к радиологическим симптомам агрессивности. Это обусловлено частым сочетанием гемангиом с дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника у лиц старше 30 лет, когда дифференциальная диагностика вертеброгенного болевого синдрома методом объективного неврологического осмотра представляется исключительно трудной. Тоже касается во многом и корешковых симптомов.
Выделяют две клинические формы агрессивных гемангиом:
1. Неосложненные агрессивные гемангиомы;
2. Осложненные агрессивные гемангиомы.
Под неосложненными подразумеваются агрессивные гемангиомы не имеющие радиологических признаков экстравертебрального распространения и сдавления неврально-сосудистых структур. Клинические проявления этих образований ограничиваются локальным болевым синдромом.
К агрессивным гемангиомам с осложненным течением относят образования с экстравертебральным компонентом и клиническими признаками сдавления спинного мозга и корешков спинномозговых нервов. Выявляются они крайне редко - примерно в 1% случаев от всех агрессивных гемангиом позвонков.
Тактика при агрессивных гемангиомах позвонков и выбор метода лечения определяются, прежде всего, клинической формой заболевания.
При выборе метода и тактики лечения, определении показаний и медицинского сопровождения пациентов может помочь «Клинической классификацией гемангиом позвонков», учитывающая количественные значения по «Балльной шкале оценки агрессивности гемангиом позвонков».