В объем оказания помощи в условиях нейрохирургического отделения, отделения анестезиологии и реанимации входит:
- оказание первичной помощи: восстановление и поддержание жизненно важных функций: дыхания (восстановление проходимости дыхательных путей, устранение нарушений вентиляции) и кровообращения (устранение гиповолемии, артериальной гипотензии и анемии) (стандарт).
- мониторинг кровообращения, дыхания и оксигенации артериальной крови и головного мозга, мониторинг артериального давления инвазивным способом, пульсоксиметрия, мониторинг содержания углекислого газа в выдыхаемом воздухе и сердечного ритма. Так же можно выполнять мониторинг центрального венозного давления и определять кислотноосновное состояние артериальной и венозной крови.
- адекватная респираторная поддержка - пострадавшему с нарушением сознания до уровня сопора/комы должна быть проведена интубация трахеи (стандарт). При проведении ИВЛ (ВВЛ) более 3-х дней для обеспечения адекватной санации трахеобронхиального дерева и профилактики возможных осложнений интубации необходимо выполнять трахеостомию.
- мониторинг ВЧД (стандарт)
Мониторинг ВЧД показан пострадавшим с тяжелым повреждением вещества мозга, вследствие огнестрельного ранения черепа и головного мозга при угнетения сознания от 8 баллов по ШКГ и ниже.
Мониторинг ВЧД может осуществляться с использованием паренхиматозных или вентрикулярных датчиков.
Контроль ВЧД с помощью вентрикулярного датчика является предпочтительным, так как позволяет также осуществлять коррекцию внутричерепной гипертензии путем выведения ликвора через вентрикулярный катетер, а так же использовать его для выведения ликвора с целью санации, введения антибактериальных препаратов с целью профилактики и лечения инфекционных осложнений.
Показанием к удалению датчика является восстановление ВЧД в пределах нормы в течении 3-х суток при отсутствии показаний к длительному наружному дренированию желудочков мозга.
- транскраниальная допплерография (ТКДГ) (рекомендации)
Неинвазивный метод ультразвукового исследования сосудов головного мозга, позволяющий оценить скорость кровотока по интракраниальным сосудам для выявления гемодинамически значимых изменений, что позволяет констатировать развитие сосудистого спазма при массивном базальном кровоизлиянии, косвенно оценивать уровень ВЧД, оценивать состояние регуляции мозгового кровообращения.
- поддержание церебральной перфузии (стандарт)
На всех этапах оказания медицинской помощи (на месте происшествия, во время транспортировки и в условиях стационара) необходимо поддерживать систолическое артериальное давление на уровне выше 90 мм. рт. ст. Целевым уровнем среднего артериального давления являются значения 80-90 мм рт.ст., перфузионного - выше 60 мм рт.ст.
- применение барбитуратов в лечении внутричерепной гипертензии (рекомендации).
Проведение барбитуровой комы может применяться у пострадавших с тяжелыми повреждениями вещества головного мозга при стабильной гемодинамике и наличии некупируемой внутричерепной гипертензии.
- искусственная гипотермия в лечении внутричерепной гипертензии (рекомендации).
Искусственное снижение температуры тела пострадавшего ниже 36°С не рекомендуется. Применение аппаратов искусственной гипотермии следует ограничить достижением нормотермии (37°С) (опция).
- профилактика и лечение внечерепных и внутричерепных инфекционно-гнойных осложнений (стандарт).
Все огнестрельные ранения черепа и головного мозга a priory являются контаминированным. Профилактика, диагностика и коррекция инфекционных осложнений ранений является основной задачей лечения. Ключевым методом профилактики инфекционных осложнений, особенно при проникающих ранениях черепа и головного мозга является своевременная и качественная первичная хирургическая обработка раны.
Также, профилактика инфекционных осложнений включает
• Проведение периоперационной антибиотикопрофилактики с использованием цефалоспоринов II поколения, полусинтетических пенициллинов, комбинированных с ингибиторами бета-лактамаз, гликопептидов.
• Своевременная санация очагов инфекции внечерепной локализации, а также придаточных пазух. При подозрении на наличие синусита, пациент должен быть осмотрен отоларингологом.
• При назначении антибактериальной терапии следует учитывать результаты бактериологического исследования раневого отделяемого, микробный паспорт лечебного заведения, фармакокинетические свойства антибиотиков, подбирать дозы препаратов с учетом их минимально подавляющих концентраций и проводить плановую смену препаратов.
• Основными путями введения антибактериальных препаратов при развитии внутричерепных гнойных осложнений являются парентеральный и интратекальный. Интратекальное введение осуществляют при выполнении прокола конечной цистерны, через люмбальный дренаж, а также в вентрикулярный катетер. При наличии клинических и КТ признаков вентрикулита выполняют установку вентрикулярных дренажей, импрегнированных антибактериальными средствами, в передние рога одного или обоих боковых желудочков. Антибиотикотерапию назначают эмпирически с последующей коррекцией по результатам бактериологического исследования цереброспинальной жидкости. Интратекальное введение антибактериальных препаратов осуществляет врач-нейрохирург. Интратекально вводятся неэпилептогенные препараты в разведении физиологическим раствором. При проведении наружного дренирования ликвора следует избегать гипердренажа при помощи установки «0» дренирующей системы на уровне отверстия Монро или использования специальных закрытых систем, позволяющих одновременно измерять ликворное давление и осуществлять дозированную эвакуацию цереброспинальной жидкости. Антибиотикотерапию прекращают через 3 - 4 дня после достижения санации ликвора (количество клеток в ликворе менее 100х106/л, при уровне лифоцитов >50%) (рекомендации).