Концептуальный подход к хирургическому лечению ПБЛ: восстановление замкнутого контура циркуляции цереброспинальной жидкости, нарушенного вследствие черепно-мозговой травмы, при одновременном создании условий для адаптации длительно патологически функционировавшей системы ликворообращения к естественным условиям.
Цель достигается сочетанием закрытия ликворной фистулы с временным послеоперационным дренированием люмбального ликвора.
Основные моменты в хирургии посттравматической базальной ликвореи:
■ использование для закрытия фистулы аутотканей; лучше -васкулярозованных, которые обладая хорошей регенерацией и сопротивляемостью к инфекции способствуют быстрому заживлению ран, здоровому рубцеванию;
■ использование фибрин-тромбиновых клеевых копмозиций,
■ длительное дренирование ликворной системы в послеоперационном периоде.
Обязательным условием хирургического лечения ликвореи является полная санация (консервативная или хирургическая) воздухоносных околоносовых пазух.
В остром периоде ЧМТ показанием для закрытия ликворной фистулы является сочетание признака явной ликвореи со сложными переломами придаточных пазух носа и неэффективность проводимой в полном объеме консервативной терапии в течение 7-10 суток момента травмы (2,55). Временные параметры хирургии обусловливаются закономерностями биологических репаративных процессов формирования свищевого ликворного хода и необходимостью полноценного обследования, возможного для выполнения лишь при удовлетворительном состоянии пострадавшего.
В промежуточном и отдаленном периодах ЧМТ показанием для оперативного лечения ПБЛ является постоянная или интермиттирующая ее форма, часто сопровождающаяся рецидивирующими менингитами.
Эндоскопические эндоназальные, экстракраниальные и трансназальные доступы
В связи с малой травматичностью эти доступы, особенно эндоскопические эндоназальные, доминируют в хирургии базальной ликвореи, обеспечивая в большинстве случаев закрытие ликворных фистул (14,28,32,39,66).
Преимущества экстракраниального доступа:
■ снижение осложнений, встречающихся при доступе с краниотомией;
■ без тракции мозга лучше визуализируются ликворные фистулы в области задних ячей решетчатой кости, в клиновидной пазухе и параселлярной области.
Недостатки экстракраниального доступа:
■ рана (кожный рубец) на лице при некоторых типах доступов;
■ нарушения чувствительности;
■ повреждения орбиты;
■ некоторая сложность доступов;
■ ограниченность (иногда невозможность) устранения сопутствующей внутричерепной патологии и закрытия ликворной фистулы, расположенной в боковых карманах лобной и клиновидной пазух.
Транскраниальные доступы
С активным внедрением эндоскопических методик интракраниальный доступ, как более травматичный, стал использоваться реже. Показанием к его проведению служит функционирующая ликворная фистула с доказанной локализацией в области передней и/или средней черепной ямок. Предпочтение отдается субфронтальному (одностороннему или двустороннему) доступу, чаще с интрадуральным подходом к ликворной фистуле.
Преимущества доступа с краниотомией:
■ прямая визуализация дефекта ТМО и ликворной фистулы;
■ позволяет непосредственно осматривать поврежденное мозговое вещество.
Возможные недостатки краниотомического доступа:
■ аносмия;
■ интракраниальные кровоизлияния;
■ отек мозга;
■ ретракция мозга.
Методики дренирования люмбального ликвора
Хирургия ПБЛ должна сопровождаться коррекцией развившейся патологии продукции, циркуляции и резорбции ЦСЖ в условиях открытого контура вследствие наличия ликворной фистулы.
Для адаптации ликвородинамики к закрытому контуру после пластики фистулы устанавливают наружный люмбальный дренаж непосредственно перед основным этапом хирургического вмешательства и сохраняют его в послеоперационном периоде.
Изменяя высоту положения ликворосборника, постоянно поддерживают меняющееся давление в ликворной системе на относительно постоянных, но умеренно сниженных (по сравнению с первоначальными величинами) показателях.
Предпочтительно использовать туннельную методику дренирования люмбального ликвора. Сущность методики:
■ небольшой (3-5 мм) разрез кожи и мягких тканей по линии остистых отростков на уровне L3-L4 или L4-L5,
■ катетеризация люмбального сака пункционным путем,
■ проведение наружного конца катетера в подкожно-жировой клетчатке из поясничной области на передне-боковую поверхность брюшной стенки,
■ присоединение к стерильному резервуару для сбора ликвора.
Важное значение имеет правильный подбор уровня установки ликворосборника, что зависит от величины ликворного давления у каждого конкретного пациента, его самочувствия (наличие головной боли при возможных гипер- или гипотензионных синдромах).
У пациентов с профузным характером истечения ЦСЖ дренаж после операции должен функционировать несколько дольше (9-10 суток), чем у больных со скудной ликвореей или скрытой ее формой - в среднем 5-6 суток. Ежедневно или через день производится забор ликвора на исследование (цитоз, клеточный состав, белок). К концу срока функционирования дренажной системы увеличивают высоту установки ликворосборника или производят пережатие системы с одновременным назначением диуретиков .