Общие особенности реконструктивной хирургии при КД
Восстановление целости черепа и защиты мозга от внешних воздействий а также индивидуальной конфигурации твёрдых и мягких покровов головы и краниофациального перехода является основной целью хирургического лечения посттравматических костных дефектов.
Травматические повреждения головы, часто сопровождаемые хирургическими вмешательствами, могут обусловливать различные изменения мягких тканей в области КД. Нередко выраженные рубцовые изменения кожных покровов (посттравматические и послеоперационные рубцы) требуют изменения хирургической тактики в виде одномоментной пластики кожных покровов с реконструкцией КД или пластики кожи как первого этапа в хирургии костных дефектов.
Пластический этап реконструкции кожных покровов может включать простое иссечение рубцов, перемещения и ротацию кожных лоскутов, а при обширных рубцовых поверхностях (от 80,0 до 200,0 см2) требуют предварительного этапа хирургии, связанного с наращиванием кожных покровов путем подкожной имплантации экспандеров. Форма и размеры экспандеров подбираются индивидуально, соответственно конфигурации рубцовой поверхности. Окончательный объем экспандеров после их растяжения, в результате длительного фракционного введения (в течение 1,5— 2,5 мес.) в их полости антисептических растворов, может составлять от 600,0 до 1200,0 см2. Удаление экспандеров сочетается с одномоментным иссечением рубцов и пластики кожных покровов путем их перемещения и ротации.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 5. Пластичекая реконструкция кожных покровов у больного 15 лет с посттравматическим костным дефектом черепа левой лобной области и обширным плоскостным рубцом левой лобно-теменной области (~ 200,0 см2). 1, 2.- Внешний вид больного до операции; 3.-Общий вид кожного рубца мягких покровов головы (б-ной на операционном столе перед первым этапом хирургического лечения); 4.- Имплантация эспандеров; 5.- Спустя 2,5 месяца после имплантации двух эспандеров и постепенного их наполнения жидкостью для растяжения кожных покровов, объем эспандеров 1200,0 см3 (линиями и стрелками указаны планируемые разрезы кожи и направления ее перемещения и ротации); 6, 7, 8.- Хирургические этапы удаления эспандеров, иссечения плоскостного рубца и пластики кожных покровов головы; 9, 10.- 20 сутки после операции, общий вид больного (вид сбоку и сверху).
У большинства больных КД сочетаются с дефектами твёрдой мозговой оболочки (ТМО) с наличием оболочечно-мозговых рубцов, обусловленными особенностями хирургической тактики в остром периоде ЧМТ, исключавшей проведение первичной пластики ТМО. Последнее часто требует проведения пластической реконструкции ТМО, вплоть до осуществления ее отдельным хирургическим этапом при обширных ее дефектах. Для пластики ТМО могут быть использованы перемещенные окружающие аутоткани (надкостничноапоневротические лоскуты), алло- и ксеноимплантаты. При небольших дефектах ТМО производится их ушивание или герметизация с использованием биологических клеевых композиций.
Обширные дефекты ТМО часто сопровождаются менингоэнцефалоцеле в области КД. Нередко им сопутствует посттравматическая гидроцефалия. Хирургическая тактика в этих случаях первоначально включает проведение шунтирующих операций на ликворной системе (вентрикулоперитонеальное шунтирование) с последующей реконструкцией КД.
Хирургический этап при КД проводится по общепринятой методике: предварительно частично иссекается оболочечно-мозговой рубец с возможно минимальной травматизацией подлежащей мозговой ткани, рассекаются его сращения с краями костного дефекта, подтягивающими и ограничивающими подвижность головного мозга, обнажаются края костного дефекта с их подготовкой для пластики. Подготовленные имплантаты устанавливаются и фиксируются к краям костного дефекта. При этом предпочтение следует отдавать жесткой фиксации (титан, нержавеющая сталь), реже — различным шовным материалам. Недопустимо отсутствие фиксации, даже в виде простого ушивания мягких тканей над имплантатом. Последнее не обеспечивает должной фиксацииа, а ее отсутствие является достоверным фактом (р < 0,01) в развитии смещений имплантатов (1).
Для реконструкции КД используют различные виды пластических материалов:
Максимально бережное сохранение аутотканей является важнейшим моментом реконструктивной хирургии. Это в полной мере должно относится к вдавленным переломам черепа. Хирургическая тактика должна быть направлена на максимальное сохранение отдельных костных фрагментов, с подбором и фиксации последних и формированием из них необходимого по размерам имплантата для реконструкции костного дефекта.
Формирование расщепленных костных лоскутов проводится с использованием специальных костных стамесок и осциллирующих сагиттальных пил и буров. Конфигурация конвекситальной поверхности черепа при толщине кости более 5,0 мм, а также аппаратные возможности позволяют без особых сложностей расщеплять костные лоскуты малых и средних (до 30 см2) размеров. Расщепление больших размеров лоскутов, как правило, сопряжено с техническими сложностями (истончение, нарушение целостности имплантата).
Использование ранее удаленных костных лоскутов после декомпрессивных операций в остром периоде ЧМТ напрямую связано с проблемой их сохранения. Обычно они могут сохраняться в подкожножировой клетчатке передней брюшной стенки, боковой поверхности бедра, однако сроки их реимплантации при этом должны не превышать 1 - 3 месяцев. В противном случаев наблюдается значительное уменьшения лоскута вследствие резорбции костной ткани. Более длительное и гарантированное сохранение костных лоскутов возможно при их глубоком замораживании и нахождении в стерильных условиях. Автоклавирование недопустимо.
Наиболее частым видом осложнений при использовании аутокости является рассасывание кости различной степени выраженности (16). В ряде случаев до необходимости повторных хирургических вмешательств. Статистически достоверной зависимости частоты рассасывания аутоимплантатов от их размеров не выявляется, однако отмечена подобная тенденция. Преимущества аутотканей неоспоримы, применение их наиболее предпочтительно при КД особенно в детском возрасте, технически доступно при малых и средних (до 30 см2) размерах дефектов, показано при вдавленных переломах свода и основания.