По данным разных авторов, от 70 до 80% имплантированных систем перестают функционировать в течение 10-12 лет. Отрицательная динамика в состоянии пациента и безусловные признаки шунт-инфекции требуют дальнейшего обследования и решения вопроса о ревизии или экстернализации шунтирующей системы. Все ситуации требующие ревизии шунтирующих систем можно условно разделить на:
• инфицирование (шунт-инфекция);
• дисфункция, или механическое нарушение функции (обструкция или миграция катетера, гипердренирование).
Инфекционные осложнения. Частота инфицирования шунтирующих систем варьирует в разных клиниках и у разных хирургов и составляет в среднем от 10 до 15% [13,14].
Для диагностики шунт-инфекции помимо клинических данных в обязательном порядке необходимо получение ликвора для общего и биохимического анализа, а также посева. Для получения ликвора помпа шунтирующей системы пунктируется в асептических условиях, либо (при отсутствии противопоказаний) выполняется люмбальная пункция.
Сочетание менингеальной симптоматики и воспалительных изменений в ликворе -показание для экстернализации шунтирующей системы или полного удаления с установкой наружнего дренажа и проведению системной и интратекальной антибиотикотерапии [45]. До получения результата посевов целесообразно системное использование антибиотиков широкого спектра (ванкомицин + миранем) с последующим переходом на таргетную терапию про результатам антибиотикочувствительности. Интратекально вводится ванкомицин в максимальной суточной дозе 10мг или амикацин - до 20мг/сутки. Продолжительность терапии определяется санацией ликвора и общим состояние пациента. В случае шунтозависимости и нарастании симптоматики после санации ликвора реимплантируется новая шунтирующая система.
Профилактика шунт-инфекции. Профилактическое применение антибиотиков может быть целесообразно при планировании шунтирующих операций (особенно у пациентов с очагами хронической инфекции - трахеостомами, гастростомами, уроинфекцией), однако достоверных данных о снижении частоты инфицирования в результате исследований не получено [19]. Широко распространены катетеры, импрегнированные антибактериальными препаратами, последние исследования показывают высокую эффективность их применения и уменьшение частоты шунт-инфекций на 1,4% у взрослых и 4,5% у детей [38]. Достоверно снижают риск инфицирования использование двух пар перчаток с заменой второй пары перед имплантацией катетеров, а также использование шовного материала, импрегнированного антибиотиками [38].
Механическое нарушение функции или дисфункция проявляются отрицательной динамикой состояния больного с возвратом на дооперационный уровень неврологической симптоматики. Кроме обтурации катетера или его миграции, приводящих к обратному развитию гидроцефалии и требующих ревизии, нередко встречаются синдромы гипердренирования ликвора. Гипердренирование ликвора может быть связано с неадекватным выбором давления клапана шунта и сифонным эффектом, клинические проявления - ухудшение состояния пациента с возможным угнетением сознания, появлением различной неврологической симптоматики. Нейрорентгенологически длительному гипердренированию соответствует синдром щелевидных желудочков (slitsyndrome). Нередко развитие на фоне гипердренирования субдуральных гематом и гигром. Использование современных программируемых клапанов позволяет неинвазивно корректировать давление, без его замены, а антисифонные и гравитационные устройства избегать осложнений связанных с гипердренированием при вертикализации пациентов [31].
Стандарты:
• При наличии шунт-инфекции обязательно экстернализировать шунтирующую систему.
• При наличии шунт-инфекции проводится комбинированная антибиотикотерапия: интратекальное и системное введение антибиотиков.
• В случаях гипердренирования ликвора обязательно проведение ревизии клапана с заменой на клапан более высокого давления или, более предпочтительно, программируемый клапан.
Рекомендации:
• Применение программируемых клапанов и антисифонных устройств позволяет избегать повторных операций, связанных с неадекватным дренированием ликвора.
• Использование двух пар перчаток, смена верхней пары перед имплантацией катетеров снижает риск шунт-инфекций.
• Бритье кожи головы станком (в том числе, непосредственно перед операцией) нежелательно, так как может быть фактором риска инфекционных осложнений.
• Использование катетеров, импрегнированных антибиотиками, позволяет снизить риск инфекционных осложнений.
• До получения результатов посева ликвора при шунт-инфекциях целесообразно проведение антибиотикотерапии препаратами широкого спектра с последующим переходом на таргетную терапию.